Lesão Medular

A lesão medular apresenta-se como uma grave síndrome incapacitante, que pode causar alterações motoras, sensitivas e autônomas, tendo como principal etiologia a lesão traumática, devido à agressão mecânica, na medula espinhal (FREITAS et al, 2006). Quanto ao nível da lesão, os pacientes podem ser classificados em tetraplégico, quando a lesão é acima de T1 e paraplégico, quando a lesão é abaixo deste nível (BORGES, 2005).

Esta síndrome incapacitante, compromete a função da medula espinhal em graus variados de extensão. A lesão é completa quando não existe movimento voluntário abaixo do nível da lesão e é incompleta quando há algum movimento voluntário ou sensibilidade abaixo do nível da lesão (ANDRIGHETTI, 2009).

A incidência desse tipo de lesão é bastante variada nos diferentes países, e ainda não é bem definida no Brasil por não ter uma notificação eficaz dos casos e pela escassez de estudos epidemiológicos significativos. A literatura descreve predomínio no sexo masculino, na faixa etária jovem (entre 15 e 40 anos), causando grande impacto socioeconômico por atingir preferencialmente pessoas em idade produtiva (CUSTÓDIO et al, 2009).

Quanto à etiologia podem ser classificadas em traumáticas (Fraturas, armas de fogo) e não-traumáticas (tumores, infecções). A lesão medular é muito incapacitante pelo acometimento múltiplo (incontinência urinária, fecal e disfunção sexual) e está sempre associada às complicações: ossificação heterotópica, úlceras de pressão, hipotensão postural, disfunções sexuais, entre outras (LUCARELI, 2009).

A atuação profissional do fisioterapeuta em relação ao tratamento de pessoas portadoras de lesão medular até pouco tempo atrás, estava restrita à reabilitação. Com o aumento da expectativa de vida desses pacientes, o fisioterapeuta assume seu papel não apenas na reabilitação, mas também na promoção e atenção à saúde desses pacientes englobando medidas restauradoras, preventivas e de reabilitação, visando preservar, restaurar ou desenvolver funções com o propósito de melhorar a qualidade de vida do paciente lesado.

O objetivo deste trabalho é realizar um levantamento na literatura disponível que aborde todas as informações necessárias para o conhecimento profundo da lesão medular, bem como as intervenções fisioterapêuticas necessárias no tratamento de pessoas portadoras desta lesão.

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

2.1 Conceito

A Lesão medular é definida pela American Spinal Injury Association (ASIA) como sendo uma diminuição ou perda da função motora e/ou sensorial, podendo ser classificada como lesão completa ou parcial devido ao trauma dos elementos neuronais dentro do canal vertebral (FILHO et al, 1994).

Ela é uma das formas mais graves dentro das síndromes incapacitantes, sendo um desafio para a reabilitação, pois a medula espinhal é uma via de comunicação entre diversas partes do corpo com o cérebro e também um centro regulador, que controla importantes funções como respiração, circulação, bexiga, intestino, controle térmico e atividade sexual. A gravidade do quadro depende do local acometido e do grau de destruição das vias medulares aferentes e eferentes. Quanto mais alto o nível e maior a extensão da lesão, menor será a massa muscular disponível para a atividade física e, portanto, menor será a aptidão física e a independência funcional (GIANINI et al, 2006).

2.2 Considerações Anatômicas

A medula espinhal é representada por um segmento cilíndrico ligeiramente achatado no sentido antero-posterior, de mais ou menos 45 cm de comprimento e que se estende do forame magno do occipital, até a borda inferior da 1ª vértebra lombar. É externamente envolta pelas meninges, que são três membranas de tecido conjuntivo, as quais recobrem todo o sistema nervoso central: dura-máter, aracnóide-máter e pia-máter (CASTRO, 1995).

A medula espinhal está dividida em segmentos e as raízes nervosas que emergem da medula no nível de cada segmento são designadas por algarismos que se referem ao nível de sua saída. Trinta e um pares de nervos espinhais originam-se da medula espinhal: 08 cervicais, 12 torácicos, 05 lombares, 05 sacrais e 01 coccígeo. Cada raiz nervosa recebe informações sensitivas de áreas da pele denominadas de dermátomos e, similarmente, cada raiz nervosa inerva um grupo de músculos denominados de miótomos (DEFINO, 2006).

Se fizermos um corte transverso na medula espinhal, observaremos que ela é constituída de substância branca por fora e substância cinzenta por dentro. A substância cinzenta forma um H, tendo os dois ramos verticais o aspecto de meia-lua com a convexidade voltada para a linha mediana. A extremidade posterior dessas meia-luas, mais afilada, recebe o nome de corno posterior e a extremidade anterior, mais volumosa e arredondada, é denominada corno anterior. O corno lateral está situado na direção do braço horizontal do H, ou seja, entre os dois precedentes. O corno anterior é motor, o corno posterior é sensitivo e o lateral se refere à parte simpática do sistema autônomo (vegetativo) (CASTRO, 1995).

2.3 Incidência

Atualmente, o trauma raquimedular é responsável por 3% das admissões de urgência em serviços de atendimento ao politrauma. As estatísticas internacionais estimam uma ocorrência de 40 a 50 novos casos por milhão de habitantes/ano, o equivalente no Brasil a 6000 novos casos por ano. Este tipo de lesão acomete principalmente aos homens (65%), com média de idade de 25 anos, dos quais 70% tornam-se paraplégicos e 30% tetraplégicos (FIGUEREDO et al, 2006).

A lesão da medula espinhal (LME) ocorre em cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna vertebral e a incidência desse tipo de lesão apresenta variações nos diferentes países. Estima-se que, na Alemanha, ocorram anualmente dezessete (17) casos novos por milhão de habitantes, nos EUA, essa cifra varia de trinta e dois (32) a cinqüenta e dois (52) casos novos anuais por milhão de habitantes e, no Brasil, cerca de quarenta (40) casos novos anuais por milhão de habitantes, perfazendo um total de seis (06) a oito (08) mil casos por ano (DEFINO, 2006).

2.4 Classificação Etiológica

           

A causa mais comum de lesão raquimedular são acidentes com veículos motorizados (41%), seguida por quedas e atos de violência, principalmente acidentes com projéteis de arma de fogo (PAF). Nos últimos 25 anos, a proporção de lesões associadas a colisão de veículos e atividades de laser ou esportivas diminuiu, enquanto aquelas relacionadas a quedas aumentou. O consumo de bebidas alcoólicas é relatado como extremamente alto em 96% dos pacientes que sofreram lesão raquimedular (UMPHRED, 2007).

Saraiva et al (1995) classificam a lesão medular quanto à etiologia em traumáticas e não traumáticas:

• Traumáticas: Ocorrem devido a fraturas, luxações e outras causas que produzam secção ou compressão medular devido a acidentes automobilísticos, ferimentos por arma de fogo, mergulho em águas rasas, queda de altura e outras.
• Não - Traumáticas:
• Tumorais: ósseas, meníngeas, do SNC;
• Infecciosas: osteomielites, abcessos, mielites;
• Vasculares: aneurismas, tromboses, embolias;
• Malformações: agenesias, mielomeningocele;
• Degenerativas: esclerose múltipla;
• Outras: hérnia discal, de canal vertebral, estenose, entre outras.

2.4.1 Tipos de Lesão Traumática

No Choque medular há ausência total de sensibilidade nos dermátomos inferiores ao processo, assim como da motricidade voluntária dos grupos musculares inervados por nervos espinhais situados caudalmente. Posteriormente, em um tempo que varia entre dias e algumas semanas, inicia-se uma evolução para um quadro de liberação piramidal, com espasticidade, hiperreflexia, sinal de Babinski, sem haver, entretanto, recuperação dos movimentos voluntários ou da sensibilidade. É possível uma recuperação do controle esfincteriano fecal e urinário. O quadro de choque medular pode ocorrer em alguns traumatismos raquimedulares sem transecção medular. Nestes casos, após o período inicial o paciente apresenta uma recuperação das alterações clínicas (MENESES, 1999).

Na Lesão Medular Incompleta há alguma função motora ou sensitiva abaixo do nível da lesão (GESSER et al, 2002). Porém, na Lesão Medular Completa não existe função motora ou sensorial abaixo do nível da lesão. Os pacientes apresentarão musculatura espástica assim como em lesões encefálicas (MASCHIO, 2009).

2.5 Mecanismo de Lesão

      Diferentes mecanismos, geralmente em combinação, produzem lesões da medula espinal. A LM ocorre com maior frequência devido a forças indiretas produzidas pelo movimento da cabeça e do tronco, e menos frequentemente devido às lesões indiretas a uma vértebra. Mecanismos comuns operando na LM incluem flexão, compressão, hiperextensão e flexão-rotação. Essas forças resultam em fraturas e/ou luxação. A coluna demonstra vários graus de susceptibilidade à lesão. Algumas áreas são inerentemente mais vulneráveis devido à sua alta mobilidade e relativa falta de estabilidade em comparação com outros segmentos da coluna. As áreas que demonstram a frequencia mais alta da lesão estão entre C5 e C7 e entre T12 e L2 (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2004).

2.6 Formas Clínicas de Apresentação das Lesões Medulares

As lesões medulares se apresentam das seguintes formas clínicas:

• Síndrome de Secção Total: Após o trauma medular, ocorre perda total da sensibilidade e motricidade abaixo do nível da lesão (SARAIVA et al, 1995).
• Síndrome da Cauda Eqüina: Ocorre por lesão das raízes nervosas lombossacras no canal vertebral. Como a cauda eqüina é parte do sistema nervoso periférico, ocorre uma lesão motora com arreflexia (UMPHRED, 2007).
• Secção Medular Posterior: É extremamente rara. Há preservação da função motora, e sensação de dor e toque leve, com perda de propriocepção e sensações epicríticas (discriminação entre dois pontos, estereognosia) abaixo do nível da lesão (SARAIVA et al, 1995).
• Secção Medular Anterior (Síndrome de KAHN): Preserva a sensibilidade profunda abaixo da lesão (quando a lesão é cervical o envolvimento motor é mais acentuado nos membros inferiores).  Ex.: lesão medular pelo vírus da Poliomielite (SARAIVA et al, 1995). Os tratos mais dorsais que são responsáveis pela propriocepção mantêm-se preservados, enquanto os mais anteriores, responsáveis pela função motora, são afetados de forma variável (UMPHRED, 2007). Geralmente a propriocepção, cinestesia e percepção vibratória ficam preservados (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2004).
• Secção Centro medular (Síndrome de SCHNEIDER): É uma destruição da parte central da substância cinzenta; inicialmente há tetraplegia e aos poucos há recuperação da motricidade nos membros inferiores.  Pode haver recuperação dos membros superiores, mas dificilmente das mãos. Há caracteristicamente envolvimento neurológico mais grave nos membros superiores do que nos membros inferiores. Ocorrem graus variáveis de comprometimento sensorial, sendo menos grave que os déficits motores. Os pacientes normalmente recuperam a habilidade de deambular com alguma fraqueza distal remanescente no braço (SARAIVA et al, 1995).
• Hemissecção Lateral (Síndrome de BROWN-SÉQUARD): Lesões produtoras de secção de uma metade da medula. Os sintomas resultantes da secção dos tratos que não se cruzam na medula aparecem do mesmo lado da lesão e dos tratos cruzados aparecem do lado oposto. No lado Ipsolateral da lesão, há uma perda de sensibilidade do dermátomo correspondente ao nível da lesão, diminuição de reflexos, ausência de reflexos superficiais, Babinski positivo, perda de propriocepção, cinestesia e percepção vibratória. No lado contra-lateral à lesão haverá perda da sensação de dor e temperatura (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2004).

2.7 Classificação quanto ao nível da lesão

O nível da lesão descreve o paciente funcionalmente no que se refere ao nível segmentar da medula espinhal em que a função permanece e não o nível comprometido (UMPHRED, 2007). Quanto ao nível da lesão, os pacientes podem ser classificados em tetraplégicos, quando a lesão é acima de T1 e paraplégico, quando a lesão é abaixo deste nível (BORGES, 2005).

            Paraplegia refere-se à deficiência ou perda de função motora e/ou sensorial nos segmentos torácico, lombar ou sacral da medula espinhal. A função dos membros superiores é preservada, mas o tronco, os membros inferiores e os órgãos pélvicos podem ficar comprometidos (STOKES, 2000).

            O termo tetraplegia refere-se à perda da função motora e/ou sensitiva nos segmentos cervicais da medula espinhal devido à lesão dos elementos neuronais no interior do canal vertebral. A tetraplegia resulta em alteração das funções dos membros superiores, tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos, não sendo incluídas nessa categoria de lesão, as lesões do plexo braquial e nervos periféricos fora do canal vertebral (CAVENHAGUI et al, 2005).

2.8 Quadro Clínico

            Embora o quadro clínico varie de pessoa para pessoa, dependendo do nível e da extensão da lesão, as características que se seguem são comuns. Dentre elas, podemos citar: perda motora, comprometimento dos músculos respiratórios, perda sensorial, espasticidade, disfunção intestinal, vesical e sexual, disreflexia autonômica ou hiperreflexia autonômica, dor, entre outras (UMPHRED, 2007).

            Lesões em nervos C1-C3 o paciente não apresentará função abaixo do nível da cabeça e é necessário um ventilador mecânico para manter a respiração caso contrário é fatal. Em C4-C5 há respiração, mas o paciente é quadriplégico e não há função nos membros superiores e inferiores. C6-C8 o paciente apresenta perda de função da mão e um grau variável de perda da função do membro superior e pode ser capaz de se alimentar. T1-T9 o paciente é paraplégico e o controle de tronco é variável de acordo com a altura da lesão. T10-T11 o paciente apresenta alguma contração dos músculos da coxa o que pode permitir a marcha com órteses longas de coxa. L2-L3 o paciente tem preservado a maior parte da musculatura dos membros inferiores e para deambular pode ser necessário apenas órteses curtas (MASCHIO, 2009).

2.9 Complicações

O traumatismo da coluna vertebral que gera a lesão medular irá danificar uma rede neural complexa implicada na transmissão, modificação e coordenação motora e sensorial, além do controle autônomo dos sistemas e órgãos. Perda dos mecanismos homeostáticos e de adaptação faz parte da disfunção pós-lesional que leva a consequências socioeconômicas desfavoráveis para o paciente, sua família e a sociedade em geral (MAROTA, 1997).

As complicações frequentemente encontradas em lesados medulares são:

·         Úlceras de pressão: As úlceras de pressão são uma séria complicação clínica, uma causa importante de retardo na reabilitação, e podem mesmo levar à morte. Além disso, está entre as complicações clínicas mais freqüentes após uma lesão medular espinhal (SCHMITZ, 1993). A intervenção mais importante para eliminar o aparecimento e desenvolvimento de úlceras de pressão é a prevenção, sendo muito mais importante que sua cura. Visto que o seu tratamento é complicado e em muitos casos demoram meses para a cura ou nunca chegam a ser totalmente curadas. Para isso são realizadas mudanças de decúbito e descarga assimétrica de peso (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2004).

·         Osteopenia: Osteopenia é o termo utilizado na literatura para a perda óssea (desmineralização), porém sua causa ainda não está bem esclarecida, ocorre no primeiro ano após a lesão com pico no 4^o-6^o mês de lesão, acometendo as regiões proximais e distais dos ossos preferindo primeiro a camada trabecular e depois a camada compacta (RODRIGUES & HERRERA, 2004). Recursos como a estimulação elétrica funcional, ortostatismo e a deambulação tem sido usados pela fisioterapia na tentativa de diminuir a desmineralização, sendo a deambulação o recurso mais eficaz (OLGIVIE et al, 1993).

·         Trombose Venosa Profunda (TVP): Segundo O´sullivan & Schmitz (2004), o principal fator contributivo para o desenvolvimento da TVP, pós-lesão medular, é a perda do mecanismo “bombeador” propiciado pela contração ativa da musculatura dos membros inferiores. Este quadro pode ser minimizado quando realizados os movimentos de dorsiflexão e flexão plantar do tornozelo, a contração ativa dos músculos dos membros inferiores diminui as concentrações de substâncias pró-coagulantes, evitando a formação de trombos. Algumas medidas preventivas são: mudança de decúbito, para evitar pressão sobre vasos calibrosos; exercícios passivos de amplitude de movimento; meias elásticas de sustentação e posicionamento dos membros visando a facilitação do retorno venoso.

·         Disfunções sexuais: As alterações decorrentes do trauma podem desencadear uma desorganização no complexo mecanismo neuro-psico-endócrino-vascular, podendo vir a ocasionar uma disfunção sexual (PEIXOTO et al, 2003). A lesão medular não danifica o impulso sexual, porém pode permanecer oculto no desequilíbrio emocional proveniente da lesão (ALVES et al, 1999). Segundo De Forge et al apud (ALBUQUERQUE, 2007) Alguns estudos abordam os benefícios de eletro-estimuladores sacrais como meio de sustentação da ereção, contudo existem controvérsias entre os autores.

·         Hipotensão Postural: É uma queda na pressão sanguínea, ocorre quando o paciente é deslocado da posição horizontal para vertical. É provocada pela perda do controle simpático de vasoconstricção, podendo haver diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e cardíaco. Para um reajuste do sistema cardiovascular, a intervenção fisioterapêutica consiste em um posicionamento gradativo do paciente para a posição vertical, inicialmente com a elevação da cabeça, progredindo para uma cadeira reclinável, uso de uma mesa inclinável e por último o posicionamento prolongado de pé. A utilização de meias compressivas e de faixas abdominais também ajuda a minimizar os efeitos (O´SULLIVAN & SCHMITZ, 2004).

·         Ossificação heterotópica: É o processo de formação óssea anormal de etiologia multifatorial. Knight et al apud (ALBUQUERQUE, 2007) descreveram em 2003 algumas intervenções fisioterapêuticas em pacientes com OH, o tratamento consistia basicamente em manobras para alinhamento postural, uso de talas, exercícios ativos utilizando a amplitude de movimento, mobilização de músculos encurtados, técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva e hidroterapia para diminuição do tônus.

2.10 Intervenção Fisioterapêutica

Embora a Lesão Medular (LM) de instalação súbita seja considerada uma das lesões mais devastadoras, do ponto de vista orgânico e psicológico, sabe-se hoje que a LM tem potencial de recuperação. É consensual que a recuperação funcional é influenciada pela gravidade da lesão, idade do doente, nível de lesão medular e abordagem terapêutica na fase aguda (ANDRADE & GONÇALVES, 2007).

De acordo com Aito apud (ALBUQUERQUE, 2007), o fisioterapeuta assume importante papel no tratamento desses pacientes, incluindo a necessidade de se evitar fatores advindos do repouso prolongado que possam retardar a reabilitação do paciente lesado medular e influenciar o aparecimento de úlceras de pressão, ossificação heterotópica, complicações respiratórias, urinárias, sexuais e trombose venosa profunda.

As atividades em grupo, a competição, a recreação lúdica e terapêutica, a melhora da capacidade física aos esforços, da função e do seu rendimento, afetam diretamente as condições emocionais, psicológicas e funcionais atingindo e melhorando a qualidade de vida (GIANINI, 2006).

Durante a fase aguda da reabilitação, a ênfase é colocada no manejo respiratório, na prevenção de complicações secundárias, na manutenção da ADM e na facilitação do movimento ativo na musculatura disponível. Podem ser iniciadas também atividades de fortalecimento limitadas durante essa fase. Na fase subaguda do tratamento, muitas das atividades iniciadas durante o período agudo continuarão. A ênfase ainda será no manejo respiratório, na ADM e no posicionamento. O paciente também será envolvido em um programa de exercícios resistidos para todos os músculos que permanecem inervados (ex: FNP, exercícios progressivos usando resistência manual, pesos, etc), desenvolvimento do controle motor, recuperação do controle postural e equilíbrio e melhorar a resposta cardiovascular através de atividades aeróbicas para membros superiores (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2004).

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