DPOC

Epidemiologia da DPOC no presente – aspectos nacionais e internacionais. Epidemiology of COPD in present – national and international aspects. Carlos Leonardo Carvalho Pessôa1 , Roberta Suarez Pessôa2 . 1. Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal Fluminense. 2. Acadêmica de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques. Endereço para correspondência: Carlos Leonardo Carvalho Pessoa. Av. Quintino Bocaiúva 325/410, São Francisco, CEP 24360-022, Niterói, RJ, Brasil. E-mail: pessoaclc@hotmail.com. Resumo A DPOC é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Pode-se atribuir a maioria dos casos ao tabagismo, cuja eliminação seria suficiente para reduzir drasticamente o número de casos da doença. Aproximadamente 16 milhões de americanos já foram diagnosticados como portadores de DPOC e este número pode estar subestimado, estimando-se que permaneçam sem diagnóstico cerca de 30 milhões de indivíduos. No Brasil, estima-se que até 12% da população com mais de 40 anos possa ter DPOC. Os sinais e sintomas mais comuns da DPOC são dispnéia que piora aos esfor- ços, frequentemente acompanhadas de tosse, expectoração e sibilância. Muitos idosos apresentam alguns destes sintomas por condicionamento físico inadequado ou obesidade. Tosse e expectoração são tão comuns em fumantes que podem ser consideradas normais. A sibilância é eventualmente atribuída a asma brônquica ou a infecções virais. A evolução silenciosa e gradual da doença permite, não raramente, uma adaptação do estilo de vida do paciente inadequado condicionamento determinado pela doença. Há situações em que pode ser impossível distinguir pacientes asmáticos dos portadores de DPOC e seguramente há asmáticos que pela gravidade ou irreversibilidade de suas doenças ou pelo fato de serem ou terem sido tabagistas recebem o diagnóstico inadequado de DPOC. Há provavelmente uma subestimação nos números da DPOC no Brasil e no mundo, mas provavelmente há muitos portadores de asma inadequadamente classificados como portadores de DPOC. Descritores: DPOC, epidemiologia. Abstract The COPD is one of the main causes of morbidity and mortality worldwide. The majority of cases can be attributed to smoking. Extinguish the habit of smoking in the world would be sufficient to reduce drastically the number of cases of the disease. Approximately 16 million americans were already diagnosed with COPD and this number may be underestimated. It is estimated to remain undiagnosed about 30 million individuals. In Brazil, it is estimated that up to 12% of the population over 40 may have COPD. The most common signs and symptoms of COPD are dyspnea on exertion, often accompanied by cough with sputum production and wheezing. Many older individuals experience dyspnea on exertion because of deconditioning and obesity. Cough and sputum production is so common in smokers that it may be considered normal. Wheezing occurs frequently, but often is attributed to asthma or a viral respiratory tract infection, leading to a diagnosis of asthma. The clinically silent nature of early COPD and the indolent course of the disease allow patients to accommodate their growing disability with lifestyle changes. It may be, sometimes, impossible to distinguish asthma from COPD. Severity and irreversibility of some cases of asthma induce to wrong diagnosis of COPD, specially in smokers patients. There is probably an underestimation in the numbers of COPD in Brazil and in the world, but probably many people with asthma inadequately classified as patients with COPD. Keywords: COPD, epidemiology. Artigo original 8 Pulmão RJ - Atualizações Temáticas 2009;1(1):7-12 A DPOC é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Pode-se atribuir a maioria dos casos ao tabagismo, cuja eliminação seria suficiente para reduzir drasticamente o número de casos da doença.1 Durante muitos anos, considerou-se que apenas 15% dos fumantes desenvolveriam DPOC.2 Mais recentemente demonstrou-se que a continuidade do tabagismo determinaria obstrução aérea em até 50% em indivíduos com mais de 70 anos.3 Outro problema atual são as evidências de que a DPOC represente várias diferentes doenças que exigiriam diferentes intervenções terapêuticas. Além disso, em muitas regiões do mundo, a prevalência e a mortalidade da DPOC está ainda aumentando em resposta ao hábito de fumar, particularmente nas mulheres e nos adolescentes. Recursos utilizados na cessação e prevenção do tabagismo, na educação sobre a DPOC e seu diagnóstico precoce e tratamento adequado são os fatores mais importantes na redução da prevalência, morbidade e mortalidade da DPOC.4 Existem várias definições diferentes para a DPOC. A American Thoracic Society (ATS) define DPOC como “uma doença caracterizada pela presença de limitação do fluxo aéreo devido à bronquite crônica ou enfisema. A obstrução ao fluxo aéreo é geralmente progressiva, pode ser acompanhada por hiperreatividade das vias aéreas, e pode ser parcialmente reversível.”5 A European Respiratory Society (ERS) a define como “redução máxima de fluxo expiratório forçado e lento esvaziamento dos pulmões, que é lentamente progressiva e geralmente irreversível aos recursos médicos atualmente disponíveis.”6 A Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD) classifica DPOC como “uma doença caracterizada pela limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação ao fluxo aéreo é geralmente progressiva e associada tanto com uma resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas ou gases nocivos”.7 A limitação do fluxo aéreo caracteriza-se pela redução do fluxo expiratório detectada pela espirometria, com redução irreversível de VEF1 e da relação VEF1/ CVF. A ATS em 1995 não definiu um nível específico de redução da relação VEF1/CVF para o diagnóstico de DPOC5 , apesar do documento anterior desta sociedade haver considerado uma relação VEF1/CVF inferior ao quinto percentil como prova de limitação de fluxo aéreo.8 A ERS 1995 definiu que limitação de fluxo aéreo caracteriza-se pela razão VEF1/CVF 40 anos, estimaram uma prevalência de 9,2%, ou seja, quase 10 vezes superior à estimativa da OMS.18 Segundo a OMS, no estudo LARES em 2003 e 2004, a prevalência referida de bronquite e enfisema em adultos de oito cidades européias foi de 6.2%.19 Na Irlanda do Norte, estimou-se uma prevalência de 14,4% de portadores de DPOC em indivíduos entre 40 e 69 anos.20 Na Áustria a prevalência demonstrou-se também muito elevada, com 26,1% com DPOC classificada como leve e 10,7% com a doença moderada. O diagnóstico confirmado por médico foi referido em apenas 5,6%.21 Na Suécia22, a incidência cumulativa de DPOC em 10 anos era de 15,3 e 11.8% em homens e mulheres, respectivamente. A média foi de 9,4% em não fumantes e 24,5% em tabagistas. Em outro estudo, Lindberg e cols23 observou em 7 anos, uma incidência cumulativa de 11% e 4,9% de portadores de DPOC nos estágios I e II do GOLD. A incidência era significativamente mais elevada em tabagistas (18,8 contra 10,6%). Na Noruega24, em seguimento de uma população por 9 anos, detectou-se incidência cumulativa, utilizando-se o critério do GOLD, de 8,6% em homens e 3,6% em mulheres, e de 1,8% em não fumantes e 22,7% em fumantes com consumo maior que 20 maços-ano. Na Dinamarca, em estudo de seguimento por 25 anos.25 A incidência de DPOC definida por testes de funções pulmonares variaram de 4,0 e 9,0% em homens e mulheres não tabagistas e de 41 e 31% em homens e mulheres tabagistas. A incidência cumulativa de DPOC moderada e severa foi de 20,7 e 3,6% respectivamente. Em outro estudo de seguimento de 30 anos realizado na Finlandia,26 a incidência cumulativa de bronquite crônica e DPOC foram de 42 e 32%, respectivamente, em fumantes, comparados com 22 e 12% em não tabagistas. No Japão,27 a prevalência de redução de fluxo respiratório foi de 10,9% tendo sido, 56% dos casos leves, 38% moderados, 5% graves e 1% muito graves, segundo o GOLD. Comprometimento do fluxo respiratório foi mais prevalente em homens do que em mulheres (16,4% vs. 5,0%; p < 0.001), em homens tabagistas do que em mulheres tabagistas (17,1% vs. 7,5%; p < 0.001), e em idosos (3.5% em indivíduos entre 40 e 49 anos contra 24,4% em indivíduos maiores de 70 anos; p < 0.001). Redução do fluxo respiratório foi detectada em 5,8% dos indivíduos não tabagistas, em 4,6% dos indivíduos com menos de 60 anos. Somente 9,4% dos casos dos que apresentaram tal redução referiram diagnóstico prévio de DPOC. É surpreendente observar a escassez de estudos epidemiológicos de prevalência sobre DPOC em nosso meio. O primeiro estudo de base populacional encontrado na literatura brasileira mostra uma prevalência de bronquite crônica em adultos acima de 40 anos, em Pelotas, RS, de 12,7% (IC 95% de 10,6% a 14,7%).28 Em nosso país vem ocorrendo um aumento do número de óbitos por DPOC nos últimos 20 anos, em ambos os sexos. A mortalidade passou de 7,88 em 100.000 habitantes na década de 1980, para 19,04 em 100.000 habitantes na década de 1990, com um crescimento de 340%.29 Na América Latina (estudo PLATINO) a prevalência da DPOC variou dede 7,8% no México a 19,8% no Uruguai. No Brasil a prevalência foi estudada em São Paulo e foi de 15,8%.30 A literatura internacional é um pouco mais rica. No entanto, é preciso cautela na interpretação dos resultados, pois diferentes achados devem-se em parte à falta de estudos representativos e à variabilidade no critério diagnóstico.31 Uma das maiores vulnerabilidades dos inquéritos epidemiológicos são os critérios de inclusão. Pacientes com asma grave e com remodelamento brônquico, por exemplo, podem apresentar redução irreversível do fluxo aéreo e mimetizar o DPOC e talvez tenham sido incluídos nos inquéritos epidemiológicos acima. A questão é se é correto incluí-los. Estes pacientes podem ser considerados portadores de DPOC, sendo Pessoa CLC, Pessoa RS . Epidemiologia da DPOC 10 Pulmão RJ - Atualizações Temáticas 2009;1(1):7-12 a asma uma doença com patogenia e características celulares tão diferentes da DPOC, somente por conta da irreversibilidade de suas doenças? Será também que não há asmáticos com a relação VEF1/CVF