O desenvolvimento de políticas públicas de atenção ao idoso no Brasil

The development of public policies for elderly care in Brazil
Desarrollo de políticas públicas de atención al anciano en Brasil
1 Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Doutoranda da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Enfermeira da Secretaria Municipal
de Saúde da Prefeitura de Belo Horizonte. Membro Efetivo do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Cuidado e Desenvolvimento Humano da Escola de
Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil. mtofernandes@gmail.com 2 Enfermeira. Doutora em Saúde Pública.
Professora da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas. Coordenadora do Núcleo de Estudos e Pesquisa em Cuidado e Desenvolvimento
Humano. Belo Horizonte, MG, Brasil. smsoares.bhz@terra.com.br
Recebido: 26/11/2011
Aprovado: 08/03/2012
Português / Inglês
www.scielo.br/reeusp
1495 O desenvolvimento de políticas públicas
de atenção ao idoso no Brasil
Fernandes MTO, Soares SM
Rev Esc Enferm USP
2012; 46(6):1494-1502
www.ee.usp.br/reeusp/
Introdução
O desenvolvimento de políticas públicas para a pessoa
idosa tem sido destaque na agenda de organizações internacionais
de saúde com relação à proposição de diretrizes
para nações que ainda precisam implantar programas sociais
e assistenciais para atender às necessidades emergentes
desse grupo populacional.
No Brasil, apesar de iniciativas do Governo Federal nos
anos 70 em prol das pessoas idosas, apenas em 1994 foi
instituída uma política nacional voltada para esse grupo.
Antes desse período, as ações governamentais tinham
cunho caritativo e de proteção, foi destaque nos anos 70 a
criação de benefícios não contributivos como as aposentadorias
para os trabalhadores rurais e a renda mensal vitalícia
para os necessitados urbanos e rurais com mais de 70
anos que não recebiam benefício da Previdência Social(1).
Sabe-se que as ações governamentais em políticas públicas
de saúde tratam do estudo dos programas básicos
de saúde, ao observar sua organização e suas práticas profissionais
na comunidade e sua intervenção profissional
na garantia dos direitos humanos(1). Assim,
cabe revisão constante dos objetivos propostos
das políticas públicas de saúde, para
buscar estratégias institucionais que visem a
promoção social, a prevenção da saúde e a
garantia dos direitos humanos nos segmentos
mais vulneráveis da população.
Com base nessa perspectiva, esse artigo
fundamenta-se na concepção da política
pública definida como: processo de elaboração
e implementação; resultados; formas de
exercício do poder político que envolvem a
distribuição e a redistribuição de poder; papel
do conflito social nos processos de decisão;
e repartição de custos e benefícios sociais(1).
Contudo, nas políticas públicas relativas à atenção à
saúde, destacam-se os impactos causados por pressões
sociais como: a urbanização acelerada, a volta de doenças
típicas julgadas erradicadas e, principalmente, o envelhecimento
da população, que exigem programas específicos
de políticas de saúde para enfrentar os problemas sociais
nas diferentes regiões brasileiras(2-3).
O Brasil tem se organizado na tentativa de responder
às crescentes demandas da população que envelhece,
preparando-se para enfrentar as questões da saúde e do
bem-estar dos idosos(2), um grupo que emerge rapidamente
no cenário da vulnerabilidade, ao mesmo tempo
em que o SUS está sendo regulamentado.
Nesse sentido, a Política Nacional do Idoso (PNI), promulgada
em 1994 e regulamentada pelo Decreto n. 1948,
de 03 de junho de 1996, assegura direitos sociais à pessoa
idosa, ao criar condições para promover sua autonomia,
sua integração e sua participação efetiva na sociedade e
reafirmar seu direito à saúde nos diversos níveis de atendimento
do SUS(3).
A partir desse contexto e da cogitada transição demográfica
e epidemiológica, quais foram as políticas públicas
implantadas no país em prol do bem-estar da pessoa idosa
considerando os eixos sócio-histórico e sócio-político?
A temática em questão implica em conhecer as especificidades
do objeto para apreendê-lo, o que não invalida a
tentativa de buscar relações que ampliem e complementem
o entendimento da interface da política e da atenção
à pessoa idosa na atualidade.
Essa investigação fundamenta-se em duas premissas interdependentes:
da regulamentação; e da implementação da
Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa no lócus Atenção
Primária à Saúde. Trata-se de um processo de regulamentação
que deveria responder adequadamente à demanda e às
necessidades crescentes da população que envelhece, cuja
proposta da política de atenção ao idoso deveria contemplar
suas especificidades. Assim, embora a legislação brasileira
relativa aos cuidados da população idosa seja bastante avançada,
a prática ainda é insatisfatória(2).
Observa-se que tanto a atenção primária
à saúde, quanto a estratégia de saúde
da família apontam para a inespecificidade
da atenção ao idoso o que impacta em seu
bem-estar. Dessa forma, ele precisa receber
do profissional um novo olhar, não mais focado
na doença, porém na funcionalidade.
Para a população idosa, a saúde não se restringe
apenas ao controle e à prevenção de
agravos de doenças crônicas não transmissíveis,
mas também à interação entre a saúde
física e mental, a independência financeira,
a capacidade funcional e o suporte social(3).
A importância desse estudo está focada na atenção ao
idoso que é um campo de investigação de pouco domínio
e conhecimento na atenção primária em saúde; a abordagem
centra-se na interface sócio-política com a atenção à
saúde, cujas pesquisas têm sido desenvolvidas de formas
isoladas e é um dos campos temáticos que mais geram interesse,
além de considerar que hoje as pesquisas na área
da atenção ao idoso foram incluídas como prioridade do
Ministério da Saúde.
Portanto, esse estudo tem como objetivo discutir os
aspectos legais do desenvolvimento de políticas de atenção
ao idoso no Brasil, no contexto sócio-histórico-político,
a partir de documentos articulados no arcabouço legal
da política nacional de saúde da pessoa idosa.
MÉTODO
Trata-se de pesquisa documental de natureza qualitativa,
que é o delineamento de um estudo realizado a
partir de documentos contemporâneos ou não. O objetivo
Observa-se que tanto
a atenção primária
à saúde, quanto a
estratégia de saúde da
família apontam para
a inespecificidade da
atenção ao idoso o
que impacta em seu
bem-estar.
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desse tipo de pesquisa é identificar, em documentos primários,
as informações que sirvam de subsídio para responder
alguma questão de pesquisa. Por representarem
uma fonte natural de saber, os documentos não são apenas
uma base de conhecimento contextualizado, também
surgem em um determinado contexto e fornecem informações
sobre o mesmo contexto(4).
A coleta dos dados foi realizada no período de junho a
setembro de 2010. Foram consultados os menus sobre Legislação
dos seguintes websites governamentais brasileiros:
Portal da Saúde do SUS(2,5-6), Planalto(3,7-8), Biblioteca Virtual
em Saúde do Ministério da Saúde(9), Senado Federal(10), Ministério
do Desenvolvimento Social(11), Secretaria de Direitos
Humanos(12), e Ministério da Previdência e Assistência
Social(13), nos quais as informações e publicações estavam
disponíveis ao público em geral. A busca baseou-se nos
seguintes descritores: planos governamentais de saúde,
políticas públicas, políticas públicas do idoso, saúde do idoso,
assembleias/conferências sobre envelhecimento, legislação
para idoso. Os critérios de inclusão dos documentos
foram a pertinência do conteúdo ao objetivo do estudo, e
sua articulação com as políticas de atenção ao idoso.
Na Legislação, buscou-se o arcabouço legal das políticas
públicas da pessoa idosa com o intuito de garantir
a representatividade por meio de diversos tipos de documentos
como portarias, decretos-lei e resoluções, os
quais estivessem inseridos em um contexto sócio-histórico,
e outros que apresentassem um conteúdo passível de
análise em uma perspectiva sócio-política.
A análise das referências encontradas foi baseada nos
documentos que tivessem o conjunto legal de políticas para
a população idosa com base na Portaria Nº 2.528 da PNSPI
de 2006(9). A partir daí estabeleceu-se uma retrospectiva
até 1923, tendo como marco a Lei Elói Chaves de 1923(14)
que mencionou, na legislação do Brasil, pela primeira vez
na história, os direitos previdenciários para o idoso.
No presente estudo, para que a leitura hermenêutica
da documentação se constituísse em operação importante
do processo de investigação, o cruzamento e o confronto
das fontes foi uma operação indispensável, já que possibilitou
uma leitura não apenas literal das informações
contidas nos documentos, mas uma compreensão real,
contextualizada entre as fontes que se complementavam,
em termos explicativos.
Os dados foram avaliados segundo a análise de conteúdo(
4) pertinente à pesquisa documental. Essa análise de
conteúdo é uma categoria de procedimentos explícitos de
análise textual para fins de pesquisa social, é uma técnica
para produzir inferências de um texto focal para seu contexto
social de maneira objetivada(15).
A primeira leitura dos documentos teve a finalidade
de verificar se os documentos preenchiam os critérios de
inclusão, das 24 referências encontradas nos websites governamentais,
somente 16 tiveram pertinência com o objetivo
da pesquisa. A escolha dos documentos foi aleatória
de acordo com os sites pesquisados, aqueles repetidos
eram eliminados na ordem em que apareciam.
Vale assinalar que a padronização dos formatos dos
documentos estudados facilitou o processo de análise por
implicar uma relação mais estável entre os termos utilizados
na linguagem escrita de cada um e seus significados,
ordenados em razão do objeto e do setting de cada documento
estudado.
Uma vez preenchidos os critérios de inclusão, o material
foi lido na íntegra e exaustivamente, para pré-análise
e exploração dos dados que originaram dois núcleos de
contexto: 1) sócio-histórico, com o objetivo de dimensionar
no tempo o desenvolvimento das políticas públicas de
atenção ao idoso; e 2) sócio-político, com o objetivo de
abordar os aspectos que fundamentam a política do idoso
no país. Dessa forma, foram contextualizadas as determinações
referentes à saúde do idoso para serviços de saúde,
famílias e esferas de governo.
Para a discussão dos dados, foram utilizados referenciais
de políticas públicas, cujas proposições e pensamentos
contemporâneos possibilitaram dialogar e refletir sobre
as relações do instituído com suas repercussões reais
na sociedade e, especificamente, para a pessoa idosa.
A abordagem da temática foi construída com base em
um diálogo teórico-metodológico de análise, na medida
em que se observaram aspectos textuais dos documentos
direcionados à política pública da saúde da pessoa idosa,
mas que ampliasse para seu bem-estar.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Contexto Sócio-Histórico do Desenvolvimento de
Políticas Públicas de Atenção ao Idoso no Brasil
A implantação de uma política pública para pessoas
idosas no Brasil é recente, pois data de janeiro de 1994.
Destaca-se nessa mesma época, no Brasil, a implantação
do modelo neoliberal, cuja consequência foi a adesão ao
Consenso de Washington, quando foi inaugurada a economia
globalizada(16).
O mesmo período foi marcado pela crise da hiperinflação
e da crise fiscal e sua amenização com o plano real,
pelos primeiros anos de implementação do SUS (Sistema
Único de Saúde) e pela universalização do ensino básico
apesar do alinhamento do modelo neoliberal(17).
Em termos de proteção a esse segmento populacional
— a pessoa idosa —, em 1923, encontrou-se o marco legal,
a Lei Eloy Chaves(14) que trata do sistema previdenciário;
também há referências em alguns artigos do Código Civil
(1916), do Código Penal (1940), e do Código Eleitoral (1965)
(18). De 1923 a 1965 destacam-se os dois períodos de governo
de Getúlio Vargas que marcaram, no Brasil, o início da
preocupação com o desenvolvimento das políticas públicas
voltadas para o desenvolvimento da economia, essencial1497
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mente para atender aos anseios da classe industrial brasileira,
sem levar em consideração as necessidades básicas
da população, mas que tinha o Estado como o principal
financiador dessa industrialização, impotente para investir
em tal empreitada(17). Ademais, as políticas resultantes são
fragmentadas e, invariavelmente, em vez de minimizar, tendem
a aprofundar os processos de exclusão ao continuar
garantindo serviços e benefícios apenas para poucos.
A lacuna existente permitiu que as políticas desenvolvimentistas
desse período favorecessem uma parcela pequena
da população com o acesso aos representantes do
Estado, os quais eram responsáveis pela elaboração das
políticas de desenvolvimento econômico(17).
Não obstante, as políticas públicas na área da saúde
fossem direcionadas para uma população de país jovem, a
base demográfica apontava para as políticas sociossanitárias
direcionadas à população materno-infantil. Nos anos
70 é que o processo sócio-político começou a operar mudanças
diante do novo perfil da população, assim, alguns
marcos históricos foram consagrados (Quadro 1).
Quadro 1 – Marcos históricos consagrados
1974 Por meio da Lei nº 6.179, foi criada a Renda Mensal Vitalícia, através do então Instituto Nacional de Previdência Social – INPS(18), e de
decretos, leis, portarias, referentes, principalmente, à aposentadoria.
1977
Foi criado o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (SINPAS), (Lei nº 6.439) integrando: o Instituto Nacional de Previdência
Social – INPS, o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social – INAMPS, a Fundação Legião Brasileira de Assistência –
LBA, a Fundação Nacional do Bem-Estar do Menor FUNABEM, a Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social – DATAPREV,
o Instituto de Administração Financeira da Previdência e Assistência Social – IAPAS, para unificar a assistência previdenciária(7).
1982
Foi realizada a I Assembleia Mundial sobre o Envelhecimento (ONU)(19), em Viena, que traçou as diretrizes do Plano de Ação Mundial sobre
o Envelhecimento, publicado em Nova York em 1983. Esse Plano de Ação almejou sensibilizar os governos e sociedades do mundo todo para
a necessidade de direcionar políticas públicas voltadas para os idosos, bem como alertar para o desenvolvimento de estudos futuros sobre os
aspectos do envelhecimento(20).
1986 Foi realizada a 8ª Conferência Nacional de Saúde que propôs a elaboração de uma política global de assistência à população idosa.
1988
Foi promulgada a Constituição Cidadã – Constituição Federal(10), que destacou no texto constitucional a referência ao idoso. Essa foi, de fato,
a primeira vez em que uma constituição brasileira assegurou ao idoso o direito à vida e à cidadania:
A família, a sociedade e o Estado têm o dever de amparar as pessoas idosas, assegurando sua participação na comunidade,
defendendo sua dignidade e bem-estar e garantindo-lhe o direito à vida. - § 1º Os programas de amparo aos idosos serão
executados preferencialmente em seus lares. - § 2º Aos maiores de 65 anos é garantida a gratuidade dos transportes coletivos
urbanos(CF, art. 230, 1988)(10).
1993
Foi aprovada a Lei Orgânica de Assistência Social – LOAS – Lei 8.742/93(11), que regulamenta o capítulo II da Seguridade Social da
Constituição Federal, que garantiu à Assistência Social o status de política pública de seguridade social, direito ao cidadão e dever do Estado.
A LOAS inverte a cultura tradicional dos programas vindos da esfera federal e estadual como pacotes, e possibilita o reconhecimento de
contextos multivariados e, por vezes universais, de riscos à saúde do cidadão idoso. Cita o benefício de prestação continuada, previsto no art.
20 que é a garantia de um salário mínimo mensal à pessoa portadora de deficiência e ao idoso com setenta anos ou mais e que comprovem
não possuir meios de prover a própria manutenção e nem de tê-la provida por sua família.
1994
Foi aprovada a Lei Nº 8.842/1994 que estabelece a Política Nacional do Idoso (PNI)(3), posteriormente regulamentada pelo Decreto Nº
1.948/96.6, e cria o Conselho Nacional do Idoso. Essa Lei tem por finalidade assegurar direitos sociais que garantam a promoção da
autonomia, a integração e a participação efetiva do idoso na sociedade, de modo a exercer sua cidadania. Estipula o limite de 60 anos e
mais, de idade, para uma pessoa ser considerada idosa(3). Como parte das estratégias e diretrizes dessa política, destaca-se a descentralização
de suas ações envolvendo estados e municípios, em parceria com entidades governamentais e não governamentais. A Lei em discussão
rege-se por determinados princípios, tais como: assegurar ao idoso todos os direitos de cidadania, com a família, a sociedade e o Estado os
responsáveis em garantir sua participação na comunidade, defender sua dignidade, bem-estar e direito à vida. O processo de envelhecimento
diz respeito à sociedade de forma geral e o idoso não deve sofrer discriminação de nenhuma natureza, bem como deve ser o principal agente
e o destinatário das transformações indicadas por essa política. E, por fim, cabe aos poderes públicos e à sociedade em geral a aplicação dessa
lei, considerando as diferenças econômicas e sociais, além das regionais.
1999
Foi implantada a Política Nacional da Saúde do Idoso pela Portaria 1.395/1999 do Ministério da Saúde (MS) que estabelece as diretrizes
essenciais que norteiam a definição ou a redefinição dos programas, planos, projetos e atividades do setor na atenção integral às pessoas em
processo de envelhecimento e à população idosa. Essas diretrizes são: a promoção do envelhecimento saudável, a prevenção de doenças, a
manutenção da capacidade funcional, a assistência às necessidades de saúde dos idosos, à reabilitação da capacidade funcional comprometida,
a capacitação de recursos humanos, o apoio ao desenvolvimento de cuidados informais, e o apoio aos estudos e pesquisas. E ainda, tem
a finalidade de assegurar aos idosos sua permanência no meio e na sociedade em que vivem desempenhando suas atividades de modo
independente(5).
2002
Foi realizada a II Assembleia Mundial sobre Envelhecimento em Madrid – Plano Internacional do Envelhecimento – que tinha o objetivo
de servir de orientação às medidas normativas sobre o envelhecimento no século XXI. Esperava-se alto impacto desse plano nas políticas e
programas dirigidos aos idosos, principalmente, nos países em desenvolvimento, como o Brasil. Dessa feita, ele foi fundamentado em três
princípios básicos: 1) participação ativa dos idosos na sociedade, no desenvolvimento, na força de trabalho e na erradicação da pobreza; 2)
promoção da saúde e bem-estar na velhice; e 3) criação de um ambiente propício e favorável ao envelhecimento(19).
2003
Foi realizada a Conferência Regional Intergovernamental sobre Envelhecimento da América Latina e Caribe, no Chile, na qual foram
elaboradas as estratégias regionais para implantar as metas e objetivos acordados em Madrid. Foi recomendado aos países que, de acordo com
suas realidades nacionais, propiciassem condições que favorecessem um envelhecimento individual e coletivo com seguridade e dignidade.
Na área da saúde, a meta geral foi oferecer acesso aos serviços de saúde integrais e adequados à necessidade do idoso, de forma a garantir
melhor qualidade de vida com manutenção da funcionalidade e da autonomia(21).
2003
No Brasil, entra em vigor a Lei nº 10.741, que aprova o Estatuto do Idoso destinado a regular os direitos assegurados aos idosos(8). Esse é um
dos principais instrumentos de direito do idoso. Sua aprovação representou um passo importante da legislação brasileira no contexto de sua
adequação às orientações do Plano de Madri.
2006
Foi realizada a I Conferência Nacional dos Direitos da Pessoa Idosa, na qual foram aprovadas diversas deliberações, divididas em eixos
temáticos, que visou garantir e ampliar os direitos da pessoa idosa e construir a Rede Nacional de Proteção e Defesa da Pessoa Idosa –
RENADI(12).
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Nos últimos anos, apesar de ter havido mais discussões
sobre o processo de envelhecimento, as mudanças
intrínsecas a ele ainda não parecem claras para a sociedade
e nem para suas instituições.
Do ponto de vista da normatização legal, o envelhecimento
é protegido no Brasil. Contudo, embora haja diretrizes
a serem seguidas, mesmo com todas as discussões
já realizadas, suas implementações ainda não foram feitas
de forma completa. Cabe aos poderes públicos e à sociedade
em geral a aplicação dessa política com o respeito às
diferenças econômicas, sociais e regionais(12).
CONTEXTO SÓCIO-POLÍTICO DA
POLÍTICA PÚBLICA DE ATENÇÃO
AO IDOSO NO BRASIL
Muitas são as políticas focalizadas no idoso, porém, as
dificuldades na implementação abrangem desde a captação
precária de recursos ao frágil sistema de informação
para a análise das condições de vida e de saúde, como
também a capacitação inadequada de recursos humanos.
O processo de envelhecimento diz respeito à sociedade
de forma geral e o idoso não deve sofrer discriminações,
ele deve ser o principal agente e o destinatário das transformações
indicadas pelas políticas referentes ao idoso(20).
A seguir são apresentados alguns dos trechos das principais
regulamentações que focalizam o contexto sócio-
-político.
A Lei Orgânica da Saúde
Em seus princípios, destaca-se a preservação da autonomia,
da integridade física e moral da pessoa, da integralidade
da assistência, e da fixação de prioridades com
base na epidemiologia.
No Brasil, o direito universal e integral à saúde foi conquistado
pela sociedade na Constituição de 1988 e reafirmado
com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), por
meio da Lei Orgânica da Saúde nº 8.080/90(6).
O entendimento desse direito passa pelo acesso universal
e equânime aos serviços e ações de promoção, proteção
e recuperação da saúde, com garantia da integralidade da
atenção, considerando as diferentes realidades e necessidades
de saúde da população. Esses preceitos constitucionais
encontram-se reafirmados na Lei nº 8.142, de 28 de
dezembro de 1990, que dispôs sobre a participação da comunidade
na gestão do Sistema Único de Saúde e sobre as
transferências intergovernamentais de recursos financeiros
na área de saúde e as Normas Operacionais Básicas (NOB),
editadas em 1991, 1993 e 1996, que, por sua vez, regulamentam
e definem as estratégias e os movimentos táticos
que orientam a operacionalidade do Sistema.
Concomitante à regulamentação do SUS, o Brasil organiza-
se para responder às crescentes demandas de sua
população que envelhece e assegurar os direitos sociais
à pessoa idosa, ao criar condições para promover sua autonomia,
integração e participação efetiva na sociedade,
reafirmando o direito à saúde nos diversos níveis de atendimento
do SUS(3).
Na sequência de desenvolvimento da PNI surge o Plano
Integrado de Ação Governamental(13). Esse plano de ação
foi composto por nove órgãos: Ministério da Previdência e
Assistência Social; Educação e Desporto; Justiça; Cultura;
Trabalho e Emprego; Saúde; Esporte e Turismo; Planejamento,
Orçamento e Gestão; e Secretaria de Desenvolvimento
Urbano, o qual tem como finalidade nortear as
ações integradas de forma a viabilizar a implementação
da PNI. Nesse sentido, ele define as ações e as estratégias
para cada órgão setorial, negocia recursos financeiros
entre as três esferas de governo - federal, estadual e
municipal - e acompanha, controla e avalia as ações para
assegurar ao idoso todos os direitos de cidadania, com a
família, a sociedade e o Estado responsáveis em garantir
sua participação na comunidade, defender sua dignidade,
seu bem-estar e seu direito à vida. Assim, esse plano trata
de ações preventivas, curativas e promocionais, com vistas
à melhor qualidade de vida do idoso.
O Estatuto do Idoso
Em 2003, foi aprovado o Estatuto do Idoso(8) e junto
à PNI, esses documentos importantes ampliaram os conhecimentos
na área do envelhecimento e da saúde da
pessoa idosa e foram fundamentais para a afirmação de
ações dinâmicas e consistentes.
O Estatuto corrobora os princípios que nortearam as
discussões sobre os direitos humanos da pessoa idosa.
Trata-se de uma conquista para a efetivação de tais direitos,
especialmente por tentar proteger e formar uma base
para a reivindicação de atuação de todos (família, sociedade
e Estado) para o amparo e respeito aos idosos(20).
O Estatuto do Idoso veio priorizar tanto seu atendimento
de um modo geral, como também aquela clientela
que já apresenta algum grau de dependência. É com essas
ações fundamentais de prevenção secundária, de reabilitação,
de promoção da saúde, além do cuidado e do tratamento,
que é possível garantir melhor qualidade de vida
para idosos na vida em família e em sociedade.
O estatuto enfatiza a interface entre a intersetorialidade
e o direito à saúde:
• Incorpora o conceito de integralidade da atenção, ao
afirmar que “o idoso goza de todos os direitos fundamentais
inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da
proteção integral de que trata esta Lei, assegurando-
-se lhe (...) todas as oportunidades e facilidades, para
preservação de sua saúde física e mental e seu aperfeiçoamento
moral, intelectual, espiritual e social, em
condições de liberdade e dignidade” (Art. 2).
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• É assegurada a atenção integral à saúde do idoso, por
intermédio do Sistema Único de Saúde – SUS, garantindo-
lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto
articulado e contínuo das ações e serviços, para a prevenção,
promoção, proteção e recuperação da saúde
(Art.15).
• Coerentemente, aborda a problemática de recursos
humanos: as instituições de saúde devem atender aos
critérios mínimos para o atendimento às necessidades
do idoso, promovendo o treinamento e a capacitação
dos profissionais, assim como orientação a cuidadores
familiares e grupos de autoajuda (Art.18).
• Demanda a inserção, nos currículos dos diversos níveis
de ensino formal, de conteúdos relativos ao processo
de envelhecimento, à eliminação de preconceitos e à
valorização social dos idosos (Art. 22).
A Política Nacional de Saúde da Pessoa Idoso
A Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa — PNSPI(
9), instituída pela portaria 2528/GM de 19 de outubro
de 2006, busca garantir a atenção adequada e digna para
a população idosa brasileira, visando sua integração.
Nessa política estão definidas as diretrizes norteadoras
de todas as ações no setor de saúde e indicadas as responsabilidades
institucionais para o alcance da proposta.
Além disso, ela orienta o processo contínuo de avaliação
que deve acompanhar seu desenvolvimento, considerando
possíveis ajustes determinados pela prática. Sua implementação
compreende a definição e/ou readequação de
planos, programas, projetos e atividades do setor da saúde,
direta ou indiretamente relacionados com seu objeto.
A PNSPI tem por objetivo permitir um envelhecimento
saudável, o que significa preservar a sua capacidade funcional,
sua autonomia e manter o nível de qualidade de vida(9),
em consonância com os princípios e diretrizes do Sistema
Único de Saúde — SUS que direcionam medidas individuais
e coletivas em todos os níveis de atenção à saúde.
Assim, essa política define diretrizes norteadoras de
todas as ações no setor da saúde, com indicação de responsabilidades
para o alcance da proposta, a saber:
• Promoção do envelhecimento ativo e saudável;
• Atenção integral e integrada à saúde da pessoa idosa;
• Estímulo às ações intersetoriais, com vistas à integralidade
da atenção;
• Implantação de serviços de atenção domiciliar;
• Acolhimento preferencial em unidades de saúde, com
respeito ao critério de risco;
• Provimento de recursos capazes de assegurar qualidade
da atenção à saúde da pessoa idosa;
• Fortalecimento da participação social;
• Formação e educação permanente dos profissionais
de saúde do SUS na área de saúde da pessoa idosa;
• Divulgação e informação sobre a Política Nacional de
Saúde da Pessoa Idosa para profissionais de saúde,
gestores e usuários do SUS;
• Promoção de cooperação nacional e internacional das
experiências na atenção à saúde da pessoa idosa;
• Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.
• A PNSPI também aponta estratégias para:
• Implantação da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa;
• Edição e distribuição do Caderno de Atenção Básica –
Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa, nº 19;
• Realização do Curso de Educação à Distância em Envelhecimento
e Saúde da Pessoa Idosa – EAD;
• Elaboração do Plano Integrado de Ações de Proteção à
Pessoa Idosa SUAS-SUS;
• Edição e distribuição do Guia Prático do Cuidador;
• Criação e implantação do Plano Nacional de Formação
de Cuidadores de IDOSOS Dependentes na Rede de Escolas
Técnicas do SUS (RET-SUS);
• Publicação da portaria sobre Prevenção e Cuidado à
osteoporose e quedas (Portaria nº 3.213/GM de 20
dezembro de 2007);
• Ampliação de acesso à consulta no Programa Olhar
Brasil (Portaria n/33/SAS de 23 de janeiro de 2008);
• Fomento à pesquisa na área de Envelhecimento de
Saúde da Pessoa Idosa;
• Implementação do Programa de Internação Domiciliar;
• Fomento ao acesso e uso racional de medicamentos
(Portaria nº 2.529/GM de 19 de outubro de 2006).
Com o propósito de apresentar as diretrizes e as estratégias
e abordar as questões da Política Nacional de Saúde
do Idoso, foi possível especificar suas finalidades essenciais
propostas para o envelhecimento populacional brasileiro.
A legislação brasileira relativa aos cuidados da população
idosa, embora bastante avançada, na prática, ainda é
insipiente. Com a vigência do Estatuto do Idoso, na incessante
busca em garantir direitos dos idosos e com a ampliação
da Estratégia Saúde da Família, tornou-se pública
a presença de idosos em famílias fragilizadas, em situação
crítica de vulnerabilidade social, o que aponta para a imperiosa
readequação da PNSPI(9). No entanto, essa política
veio concretizar um passo importante para a saúde de
mais de 18 milhões de idosos no país, que correspondem
a aproximadamente 10,5% da população brasileira(22).
Não obstante, a organização da rede do SUS, é fundamental
que as diretrizes da PNSPI sejam plenamente al1500
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cançadas. Dessa maneira, torna-se imperiosa a revisão da
Portaria nº 702/GM, de 12 de abril de 2002, que cria os
mecanismos de organização e implantação de Redes Estaduais
de Assistência à Saúde do Idoso e a Portaria nº 249/
SAS, de 16 de abril de 2002, com posterior pactuação na
Comissão Intergestores Tripartite.
Cabe destacar alguns movimentos, ainda tênues, como
as experiências de gestores locais, de Estados e Municípios,
que ao organizar serviços para essa população, viabilizaram
a revisão da portaria de 1999 (PNI) que a revogou e deu
origem, em 2006, à portaria 2.528, e as diretrizes desse
processo serviram de base para um importante documento
— o Pacto pela Saúde(23), o qual foi assinado pelo Ministério
da Saúde, pelos Conselhos de Secretários Estaduais e Municipais
de Saúde (Conass e Conasems), e foi aprovado pelo
Plenário do Conselho Nacional de Saúde.
A política em questão assume o envelhecimento ativo
colocado pela Organização Mundial da Saúde – OMS, cujo
enfoque é a pessoa idosa de modo a reconhecê-la como
participante ativa e condutora de sua vida nas questões
familiares e de sua comunidade. É um processo de otimização
das oportunidades de saúde, participação e segurança,
com o objetivo de melhorar a qualidade de vida à
medida que as pessoas ficam mais velhas. Envolve políticas
públicas que promovem modos de viver mais saudáveis
e seguros em todos os ciclos de vida.
É importante destacar que aproximadamente 75% dos
idosos encontram-se vivendo de forma independente,
sem precisar de auxílio para suas atividades cotidianas.
Para essa população é fundamental manter as atividades
de promoção e de prevenção, a fim de que continue vivendo
de forma independente e autônoma, mantendo
sua cidadania(22).
Por outro lado, tem-se em torno de 20% a 25% de idosos
que já desenvolveram algum grau de dependência, e
essas pessoas precisam de um atendimento diferenciado
na saúde e em outros setores(22).
Calcula-se que em torno de 70% a 80% das pessoas
idosas são dependentes, única e exclusivamente, dos serviços
públicos de saúde, o que leva a refletir que os serviços
de saúde da rede pública precisam se adequar ao
envelhecimento populacional, principalmente no que se
refere à atenção primária(22).
Nesse sentido é que um dos principais objetivos dessa
política é a reorientação dos Serviços Públicos de Saúde
para identificar o nível de dependência desses idosos,
dando a eles um acompanhamento diferenciado em cada
situação, somado à promoção da qualidade de sua vida na
heterogeneidade e diversidade desse contexto.
CONCLUSÃO
A saúde pública que até então estava organizada para
atender às demandas da saúde materno-infantil, hoje, em
seu contexto, tem a realidade da população que envelhece
vertiginosamente, constituindo-se em uma preocupação
para si, governos e sociedade. Dessa forma, o envelhecimento
populacional é um fenômeno que traz repercussões
para as políticas sociossanitárias que precisam ser monitoradas
e revistas a cada passo de sua implementação.
Esse fenômeno nos países em desenvolvimento implica,
necessariamente, em redirecionamento das políticas
públicas, em especial aquelas voltadas para aspectos da
saúde da população que envelhece e com a minimização
dos custos nos vários setores da sociedade.
Destaca-se que essa pesquisa documental não respondeu
a alguns problemas e/ou situações contemporâneas.
Primeiro, a feminização da velhice, fator relevante cujas
políticas públicas em relação ao envelhecimento da população
brasileira precisam levar em conta e pensar na
repercussão significativa desse evento nas relações de gênero.
Segundo, foi observado que os direitos financeiros
relativos à aposentadoria estão garantidos, porém apontam
para a insuficiência de políticas públicas para o bem-
-estar do idoso em relação ao mercado de trabalho a que
ele tem retornado para complementar sua renda.
O presente estudo alerta para o fato de que não se
pode esquecer que o principal desafio é o de retomar, a
todo o momento, a luta pelos direitos sociais e humanos
do idoso, para a construção da sua cidadania, para a relatividade
das políticas para uma população que é SUS-
-dependente. Essa análise também indicou que o estado
de saúde dos idosos depende significativamente da alocação
de recursos tanto para a saúde, quanto para os outros
setores como: educação, alimentação, infraestrutura sanitária,
habitação, meio ambiente, incentivos ao trabalho,
promoções ao estilo de vida saudável na área de esporte,
cultura, lazer e justiça.
Encontrou-se que as áreas e os serviços elencados na
base legal brasileira estudada reportam ao ideal, mas a
insipiência de redes e a não oferta de alguns serviços de
cuidados a essa população, denunciam por si só “lacunas”
que deverão ser objetos de reorganização, que uma vez
superados, serão indicadores do bem-estar, da resolubilidade
dos serviços, do acesso e da integralidade da atenção
ao idoso.
A população idosa, a sociedade e os gestores nas várias
esferas de governo precisam continuamente discutir as necessidades
de saúde dos idosos nas regiões diferentes do
Brasil em relação às ofertas de serviços, com organização
e integração das redes de atenção em sistemas para a manutenção
da saúde, mas sobretudo em sua funcionalidade.
Neste sentido, modificar conceitos arraigados é um
dos desafios das políticas públicas, principalmente, em
relação à saúde do idoso. Fica evidente a necessidade de
novas tecnologias serem incorporadas de modo sistemático
e crítico, de se aprender a falar de recursos financeiros,
assim como de aproximar a saúde coletiva à saúde do ido1501
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so (gerontogeriatria). Além disso, construir uma rede de
atenção de cuidados ao idoso, e viabilizar políticas para as
demandas crescentes e emergentes em consequência do
envelhecimento da população, no Brasil, ao interconectar
os serviços de saúde aos serviços sociais.
Com base na realidade de uma crescente necessidade
de assistência e de tratamento para a população que envelhece
deve-se pensar em políticas que propiciem a saúde
durante toda vida, inclusive a promoção de uma vida
saudável, de ambientes sadios, de prevenção de doenças e
de aprimoramento de tecnologias de assistência. Incluem-
-se também os cuidados para a reabilitação e os serviços
de saúde mental que podem minimizar ao longo do tempo
os níveis de incapacidades relacionados à velhice, os quais
influenciam sobremaneira os orçamentos governamentais.
Por outro lado, as políticas de proteção social ainda se
encontram restritas à oferta de serviços e programas de
saúde pública. O Estado se apresenta como parceiro pontual,
com responsabilidades reduzidas, atribui à família a
responsabilidade maior dos cuidados desenvolvidos no
domicílio para o idoso frágil. Nesse estudo, observou-se
que inexistem políticas mais veementes referentes aos papéis
atribuídos às famílias e aos apoios que cabem a uma
rede se serviços a serem oferecidos ao idoso dependente
e aos seus familiares cuidadores, como consequência, há
o apoio e a rede de suporte ao idoso de forma informal.
O Estado deixa de ter papel preponderante na promoção,
proteção e recuperação da saúde do idoso nos três
níveis de gestão do SUS (federal, estadual e municipal),
que poderia otimizar o suporte familiar.
As diversas propostas da Política Nacional de Atenção
à Pessoa Idosa estão bem delineadas e traçadas, porém,
cabe aos gestores dos serviços governamentais — não só
de saúde — e à equipe de saúde debater as prioridades de
atenção e fomentar uma política em rede. De modo geral,
os idosos brasileiros vivem, na sua maioria, na comunidade
e a Atenção Primária à Saúde é uma estratégia importante
para diminuir a fragmentação do cuidado e aumentar a rede
de cuidados ao idoso por meio da Saúde da Família.
Entretanto, vale ressaltar que a formação da equipe
de saúde para essa área de conhecimento é urgente, em
virtude da grande demanda crescente de atenção no sistema
de saúde para a população idosa.
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profissional/area.cfm?id_area=1021
Correspondência: Sônia Maria Soares
Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais
Av. Professor Alfredo Balena, 190 - Bairro Santa Efigênia
CEP 30130-100 – Belo Horizonte, MG, Brasil

A influência do volume corrente no recrutamento alveolar

O papel respectivo do PEEP  e  uma manobra de recrutamento

Tanto a redução do volume corrente e o recrutamento alveolar  podem ser importantes para limitar o dano (ao pulmão) associado à ventilação durante a ventilação mecânica de pacientes com a ARDS(síndrome de disfunção respiratória aguda).O objetivo deste estudo foi avaliar o risco de  desrecrutamento alveolar associado com a redução Vt de 10 para 6 ml/kg. Se este desrecrutamento poderia ser revertido, seja por uma manobra de recrutamento or por  um aumento no nível de pressão positiva(PEEP) tambem foi investigado. 15 pacientes com ARDS foram sucessivamente ventilados usando Vt convencional (CVt = 10+/- 1ml/kg) e baixo Vt(LV/t = 6 +/- 1ml/kg;  PEEP total (PEEPtot) foi individualmente estabelecido no ponto de baixa inflecção(Plip) da curva de pressão-volume( PEEPtot= 11+/-4cm H ₂O).Curvas de pressão-volume foram observadas a partir de PEEP zero(ZEEP) e a partir do PEEP .  O volume de recrutamento ( Vrec) foi calculado como  a diferença de  volume entre as duas curvas para uma dada pressão.A despeito de um similar PEEPtot, o Vrec foi significativamente mais baixo com LVt do que com CVt, indicando baixo desrecrutamento alveolar induzido.A redução em Vt foi associada com um SaO₂. em dez pacientes, o  Vrec foi tambem medido antes e depois da manobra de  recrutamento e por um PEEP crescente. Concluímos que uma redução no Vt poderia ser responsável pelo desrecrutamento alveolar que pode ser temporariamente revertido por uma manobra de reexpansão ou evitado por um aumento do PEEP acima de Plip.

Os danos causados por ou associados à ventilação mecânica na síndrome de disfunção respiratória aguda(ARDS) têm se tornado objeto de grande preocupação(1). Vários estudos experimentais têm descrito o mecanismo fisiológico pelo qual  o  MV pode levar a um dano no pulmão induzido pela ventilação(VILI) (2,3). Os fatores que principalmente contribuem para o VILI incluem  alta distensão da pressão alveolar ou supradistensão, relacionados a altas pressões e volumes que ocorrem no fim da inspiração.(4), e a pressão transalveolar caindo abaixo da pressão final crítica de unidades alveolares no final da expiração, induzindo o fenômeno repetitivo abertura-fechamento(3,5,6). Embora estes fatores ocorram tanto em alto quanto em baixo volume( i.e., supradistensão) ou em baixo volume do pulmão(i.e., abertura/ fechamento), eles estão frequentemente associados ao longo  de todo o ciclo respiratório no ARDS do pulmão por conta da desigual distribuição do mal nos pulmões.

Com base neste fatores experimentais, recomenda-se agora que , de modo a limitar a VILI, o platô de pressão deveria ser mantido abaixo de 30-35 cm H₂O, mantido o pulmão com suficiente pressão positiva respiratória final (PEEP)(7). A redução do volume corrente é a pedra fundamental desta estratégia, e PEEP deveria ser estabelecido em suficiente nível de modo a evitar o colapso respiratório final .Três recentes estudos controlados  que compararam baixoVt (6 a 8ml/kg) ao  Vt convencional (10 a 11ml/kg) para um dado nível PEEP estabelecido empíricamente, falharam em demonstrar qualquer benefício de uma estratégia de pressão limitada com respeito a morbidade  e mortalidade(8-10).Em contraste, dois outros estudos mostraram um significativo benefício em relação à mortalidade pela redução do Vt (11, 12). Um dessse estudos associou a redução no Vt a um alto nível de PEEP, ao passo que o mais recente e abrangente experimento tem usado uma alta taxa respiratória  no grupo com baixo Vt, o que poderia levar a um aprisionamento de gás e a um maior PEEP total. Além disso, um recente experimento clínico demonstrou que o uso de alto PEEP e baixo Vt reduziu o nível de cytokinas inflamatórias tanto na lavagem broncoalveolar  quanto no sangue(2). Como previamente sugerido, um  PEEP  de nível alto poderia ser particularmente importante nesta estratégia de baixo Vt, uma vez que a hipoventilação pode levar a um progressivo desrecrutamento. Por esta razão, tem sido proposto adicionar manobras  de recrutamento à abordagem standart de Vt reproduzido(12).

O objetivo deste estudo foi testar a hipótese de que, para um PEEP total mantido constante no Plip na curva volume-pressão( Pel-V) do sistema respiratório, uma redução no Vt de 10 para 6ml/kg poderia ser responsável pelo desrecrutamento alveolar. A respectiva eficácia de uma manobra de recrutamento e um aumento no nível do PEEP acima do Plip foi tambem observada por meio da curva Pel-V.

Métodos

Pacientes

Pacientes requerendo MV por mais de 24 horas e preenchendo os critérios para dano agudo no pulmão como definido por uma taxa PaO₂/FiO₂ menor do que 300mm Hg, opacidades bilaterais na radiografia do peito, e sem histórico sugerindo elevada pressão atrial esquerda, foram candidatos para inclusão(13).Pacientes apresentando um documentado histórico de doença obstrutiva pulmonar crônica ou uma contra-indicação para  sedação e paralisia não foram incluídos no estudo.Este protocolo foi aprovado pelo comitê Henri Mondor Hospital ethics e o consentimento informado foi obtido de um parente próximo  do paciente.

15 pacientes consecutivos foram envolvidos no estudo. Todos os pacientes foram sedados, paralisados e ventilados no modo de volume controlado( servo ventilator 900c;Siemens-Elema AB, Solna, Sweden).

Gravação da Curva Pel-V

O sistema, incuindo um ventilador servo controlado por computador, e a técnica para desenvolver curvas Pel-V, baseado no método de baixo fluxo de insuflação, tem sido préviamente descrito em detalhes(14).

Isto permitiu a obtenção de curvas Pel-V tanto a partir de PEEP ou a partir de ZEEP( pressão final-respiratória zero).

Cada curva Pel-V foi analisada de acordo a um modelo matemático que dividiu a curva em três segmentos, separados por um ponto de inflecção mais baixo e mais alto( LIP e UIP, respectivamente) ( 15).( VER SUPLEMENTO DE INFORMAÇÕES ON-LINE).

Recrutamento alveolar

a curva Pel-V foi focada no mesmo  eixo de volume da curva de ZEEP Pel-V, usando a variação de volume de pulmão  respiratória  final relacionada ao PEEP medida durante a expiração passiva do PEEP ao ZEEP. O  Recrutamento relacionado ao PEEP foi definido, por uma dada pressão elástica( Pel), pela diferença de volume entre ambas  as curvas, levando em consideração o PEEP intrínseco ( PEEPi) (14). Este volume representou o PEEP relacionado ao recrutamento  de unidades de pulmão que préviamente sofreram colapso e foi identificado pela mudança ascendente ao longo do eixo de volume da curva PEEP Pel-V. O  Recrutamento poderia ser quantificado em qualquer  pressão elástica estudada.

Protocolo

A primeira curva Pel-V foi obtida a partir de  ZEEP, sem modificar os prévios ajustes do ventilador, de modo a  determinar a pressão no LIP( Plip). O   nível de PEEP total (levando em conta o PEEPi) foi estabelecido próximo ao Plip e mantido constante qualquer que fosse o Vt testado, pela modificação do PEEP externo quando necessário. A taxa respiratória(18-22 min -1), a taxa inspiratória/tempo total (0.33) e o FiO₂ foram tambem mantidos constantes.

Primeira parte do estudo.(15 pacientes). Pacientes foram sucessivamente ventilados com Vt  convencional ( CVt= ml/kg de peso corporal “seco”) e baixo Vt ( LVt= 6 ml/kg) aplicados a esmo. Os pacientes foram ventilados 1h em cada modo. Depois  de tomar  amostras de sangue para medição de gás no sangue arterial, as seguintes medições foram feitas durante os últimos 10 minutos de cada condição(CVt e LVt). (1) a curva PEEP Pel-V foi gravada depois de uma prolongada expiração durante a qual o PEEP foi mantido.(2)a curva ZEEP Pel-V foi então gravada depois de uma prolongada expiração durante a qual o PEEP foi eliminado(i.e. a partir do equilibrio elástico de volume alcançado em ZEEP).

Segunda parte do estudo (15 pacientes). Medições similares foram feitas, respectivamente, com CVt e LVt imediatamente após duas sucessivas manobras de recrutamento consistindo de uma ventilação de pressão limitada  de 45 cm H₂O  aplicada por 15 segundos.

Terceira parte do estudo(10 pacientes) o  nível de PEEP foi então aumentado de 4 cm H₂O, levando em consideração PEEPi para manter o PEEPtot constante a despeito dos números da curva Vt.  A gravação da curva Pel-V e o cálculo do recrutamento foram repetidos depois de 1 h de ventilação CVt e LVt combinadas com o alto nível de PEEP.

Estatísticas.

Valores são dados como meio de +/- SD. Em um dado nível de PEEP, o recrutamento alveolar( calculado por qualquer dado Pel), ajustes ventilatórios, informações hemodinâmicas, e gases de sangue arterial medidos com CVt e Lvt, foram comparados usando o teste Wilcoxon para pares de amostras.O efeito de uma manobra de recrutamento e do aumento do PEEP foi comparado com aqueles observados antes da manobra de recrutamento ou aumento do PEEP usando o mesmo teste.Diferenças significativas foram consideradas para P <0.05.

Resultados

Gases no sangue arterial e curvas Pel-V  adquiridas do set PEEP em Plip, e do ZEEP, foram obtidos em 15 pacientes com CVt e Lvt, respectivamente.O  meio LIP foi 10 +/- 4cm H₂0. As curvas Pel-v tambem foram adquiridas depois de uma manobra de recrutamento e depois de um aumento no PEEP de 4cm H₂O em 10 pacientes de toda a população. As características dos pacientes são apresentadas na tabela 1.

Influência de manter o PEEP constante

Ambas estratégias foram bem toleradas pelos pacientes. Ajustes ventilatórios, platô de pressão( Pplat),  ajuste PEEP e PEEPtot são dados na tabela 2. PEEPtot observado com CVt não diferiram do LVt e isto foi alcançado pela adaptação de nível externo PEEP. Como esperado, PaCO₂ foi significativamente mais alto com LVt ( tabela 3). Parâmetros hemodinâmicos não foram afetados pela mudança em Vt ( tabela 3).

Acima do gradiente de 15 a 30 cm  H₂O, o recrutamento foi significativamente maior com CVt do que com Lvt, para um nível similar de PEEPtot. O recrutamento calculado para 20, 25 e 30 cm H₂O de Pel está ilustrado na figura 1.Expresso como uma percentagem  da quantidade de recrutamento observada com CVt, recrutamento com LVt foi apenas 69% em 15 cm H₂O e 59% em 30 cm H₂O. PaO₂, bem como PaO₂/FiO₂, não foram significativamente alterados pela redução de Vt. SaO₂ foi significativamente mais baixo com LVt do que com CVt( tabela 3).

Efeito de uma manobra de recrutamento sobre o desrecrutamento induzido por Vt baixo.

Nos dez pacientes nos quais uma manobra de recrutamento foi feita, O  ajuste PEEP em LIP e Pplat foram: 13+/-3 versus 13+/-4 cm H₂O, NS, e 36+/- 7 versus28+/- 7 cm H₂O, P <0.01, para Cvt e LVt . A comparação de recrutamento entre CVt  e LVt antes da manobra de recrutamento mostrou a mesma diferença  nos 15 pacientes.

Com LVt, uma manobra de recrutamento induziu um significativo aumento no recrutamento( 175+/- 108 ml versus 254+/- 137 ml, expresso em um Pel de 20cm H₂O, P <0.01). em contraste, a mesma manobra de recrutamento não afetou significativamente o recrutamento com CVt ( 266+/- 157 ml versus 264+/-120 ml, NS). Como resultado, o recrutamento  induzido por PEEP tornou-se similar para Lvt e CVt depois da manobra de recrutamento  ( figura 1).

Efeito do PEEP crescente sobre o desrecrutamento induzido por Vt baixo.

Nos mesmos dez pacientes, o aumento de 4 cm H₂O no PEEP modificou o PEEPtot e Pplat para 17 +/-3 versus 16+/- 3  cm H₂O, NS, e  para 41+/-9 versus 32+/-7 cm H₂O, P <0.01 para CVt e LVt, respectivamente.

O aumento do PEEP induziu um aumento no recrutamento para ambos Vt ( expresso em  20 cm H₂O de Pel: 175+/- 108 versus 332+/-91 ml com LVt, P < 0.05, e 266+/-157 versus 464+/-216 ml com CVt , p<0.05) ( figura 1). Neste nível alto de PEEP, a diferença no recrutamento entre LVt e CVt( figura 1) não alcançou  significância.

Discussão

O presente estudo demonstrou que a redução em Vt de 10 a 6 ml/kg, mantendo PEEPtot constante no LIP, foi responsável por uma significativa perda de volume do pulmão, perda esta correspondente ao desrecrutamento alveolar.Este efeito pode ter influído, pelo menos em parte, nos resultados negativos de 3 experimentos clínicos que falharam em demonstrar qualquer benefício de uma estratégia ventilatória objetivando  a sistemática redução de Vt (8 a 10). Esta hipótese é corroborada pela significativa  redução  da taxa de mortalidade associada a uma estratégia de proteção do pulmão recentemente reportada por Amato e colegas(12). Neste estudo, particular atenção foi dada ao ajuste de PEEP, bem como a  suspiros repetidos, realizados para preservar o recrutamento do pulmão durante  baixa ventilação Vt. Em contraste, o recente  experimento NIH Network parece indicar que  a redução do Vt apenas é efetiva para reduzir a mortalidade. Todavia, a possibilidade de um efeito PEEPi no grupo de baixo Vt, causada pelas altas frequências respiratórias usadas, torna a interpretação destes resultados ainda aberta.

Os aparentes resultados conflitantes destes  recentes testes clínicos poderiam tambem sugerir que, primeiro, a redução em Vt de 10 para 6ml/kg apenas, falha na melhora das taxas de mortalidade e, segundo, que uma estratégia específica para evitar o desrecrutamento alveolar pode ser benéfica. Além disto, um recente estudo clínico tem indicado que um baixo PEEP associado a alto Vt pode levar a uma resposta inflamatória sistêmica e possívelmente promove danos ao pulmão(2).

Desrecrutamento alveolar

Vários estudos baseados em CT scan, curvas Pel-V, ou troca de gas têm demonstrado que o recrutamento é um fenômeno progressivo e contínuo que não apenas depende do PEEP mas tambem do volume de inflação de pico( 14, 16-18). Considerando um dado nível PEEP, se a inflação corrente induz o recrutamento, uma redução no Vt poderia ,por isso, ser responsável pelo desrecrutamento alveolar. Tem sido demonstrado que baixa ventilação Vt durante a anestesia poderia ser responsável por um colapso em pulmões saudáveis( 19,20). Vários fatores, incluindo o uso de alto FiO₂ em presença de baixas taxas V/Q, o uso de baixo Vt, sedação e paralisação pode facilitar atelectasis e promover desnitrogenização “ atelectasis” em pacientes com ARDS( 21-23). Cereda e colegas( 24) têm mostrado que a  baixa ventilação Vt poderia induzir uma progressiva redução da complacência pulmonar, indicando um desrecrutamento tempo-dependente, o que poderia ser prevenido por um nível mais alto de PEEP. A influência de Vt no efeito cardio-respiratório relacionado ao PEEP foi tambem estudada por Ranieri e colegas(25) em um grupo de 9 pacientes com ARDS.O  recrutamento baseado na análise da curva Pel-V foi medido em cada paciente durante baixa e alta ventilação corrente para uma constante de nível PEEP. Em todos os pacientes , a curva Pel-V a partir de ZEEP durante baixa ventilação Vt exibiu uma concavidade em direção ao eixo de volume, o que sugeriu um pulmão recrutável, ao passo que as curvas Pel-V monitoradas com alto Vt foram convexas em 6 pacientes, indicando um progressivo decréscimo na concordância sugerindo supradistensão. Estes investigadores concluíram que com alto Vt, PEEP principalmente induziu hiperinflação dos alvéolos já recrutados por ventilação corrente, ao passo que, com baixo Vt, PEEP induziu recrutamento alveolar e contrabalançou o desrecrutamento relacionado a Vt. A despeito de algumas discrepâncias com nossos resultados, possívelmente relacionados a diferenças metodológicas, os resultados reportados por Ranieri e colegas mostraram que baixa ventilação Vt poderia afetar o recrutamento dos pulmões.Um recente estudo corroborando estes achados sugeriu que o tamanho de Vt poderia interferir  no recrutamento pela modificação do comportamento  da resistência da via aérea e da constante do tempo(26).No presente estudo, o desrecrutamento alveolar significativo associado com a redução de Vt foi recuperado pelo aumento de PEEP, o que confirmou que o pulmão não foi totalmente recrutado durante a baixa ventilação Vt. Todavia,  pelo fato de termos mantido o Vt constante nos dois diferentes níveis de PEEP( seja com LVt ou com CVt), o Pplat aumentou com o nível PEEP.

Portanto, não podemos determinar se o maior recrutamento foi um resultado do Pplat causando inflação de mais unidades de pulmão em inspiração final ou se maior PEEP evitando colapso mais tempo-dependente expiratório final ou ambos

Influência sobre oxigenação

Sabe-se que a oxigenação depende do recrutamento, e portanto um decréscimo na oxigenação poderia ter sido esperado com baixo Vt. No presente estudo, PaO₂ não mudou significativamente com a redução no Vt, mas a saturação de oxigênio arterial piorou.  Uma mudança na curva de disssociação da  oxi-hemoglobina causada por acidose pode ter contribuído para este último achado. Todavia, a influência da redução Vt na troca de gas permanece controversa nos estudos que têm especificamente abordado este tema. Vários mecanismos, não diretamente ligados ao recrutamento, poderiam estar envolvidos nas mudanças de oxigenação que ocorrem depois da redução de Vt. A hipercapnia associada a redução Vt tende a aumentar o débito cardíaco( 27-29). Este efeito pode melhorar  PaO₂  pelo aumento de saturação mista venosa de oxigênio ou decréscimo  de PaO₂  pelo acréscimo de shunt .No estudo reportado por Ranieri e colegas(26), PaO₂ foi significativamente melhorado quando Vt foi reduzido de 12 para 7 ml/kg.estes resultados grandemente diferem daqueles de Blanch e colegas( 30) que reportaram um melhor recrutamento ,bem como uma melhora de  PaO₂ associada a um aumento no Vt. Neste estudo, a ventilação minuto foi sincronizada pelo aumento da taxa respiratória com baixo Vt de modo a limitar a hipercapnia induzida pela redução de Vt.  Kiiski e colegas( 31, 32) estudaram a influência de Vt na troca de gas e oferta de oxigênio, durante , respectivamente ventilação minuto não sincronizada e  e sincronizada.Ambos estudos sugeriram que mudanças na troca de gas observadas com baixo Vt não apenas dependiam do recrutamento mas tambem dos efeitos hemodinâmicos associados à hipercapnia.Nossos resultados acerca da oxigenação devem ser interpretados com cuidado por conta do relativo pequeno número de pacientes. A ausência de monitoramento hemodinâmico invasivo torna difícil interpretar os efeitos de ambas estratégias ventilatórias  sobre a oxigenação.

Manobra de recrutamento

A abordagem de proteção do pulmão feita por Amato e colegas(12) incluía a aplicação de suspiros sistemáticos, depois sucção da traquéia, com o objetivo de evitar o colapso alveolar. A justificativa para usar uma manobra de recrutamento é  antever unidades de pulmão que sofreram colapso, o que sugere que esta técnica é efetiva quando o pulmão tiver sido préviamente desrecrutado.Vários estudos têm demonstrado o efeito de suspiros sobre a atelectasis observada durante a anestesia geral(19,20). Pelosi e colegas(33) investigaram os efeitos de suspiros na troca de gas em pacientes com dano agudo no pulmão.Estes investigadores demonstraram que a aplicação de suspiros durante a estratégia de proteção dos pulmões poderia aumentar o volume e a oxigenação.Estes resultados indicam que uma estratégia de baixo Vt pode não prover  total recrutamento a despeito do nível relativamente alto de PEEP( 14+/-2 cm H₂O) aplicado. Um recente estudo confirmou estes achados, mas tambem sugeriu que as manobras de recrutamento  eram menos eficientes do que o aumento de PEEP(34).

No nossso estudo,o aumento de recrutamento resultante da manobra de recrutamento foi observado apenas durante baixa ventilação Vt. O interessante é que a mesma manobra não levou a qualquer efeito significativamente benéfico durante a ventilação Vt, indicando que o pulmão permaneceu aberto e portanto não era mais recrutável. Todavia,  o efeito tempo da manobra de recrutamento não pôde ser avaliado uma vez que os ajustes ventilatórios foram mudados para níveis maiores imediatamente depois das medições.

Concluindo, o achado mais relevante deste estudo foi que uma estratégia ventilatória baseada em recentes recomendações( i.e., Vt limitado e  PEEP em ou acima de Plip) leva à instabilidade alveolar e ao colapso do pulmão. Estes resultados sugerem que uma abordagem específica pode ser necessária para evitar a instabilidade alveolar na situação onde estratégias limitando a pressão inspiratória final e supradistensão são usadas. No nosso estudo,  aumentar o PEEP  ou exercer uma manobra de recrutamento  afiguram-se-nos como duas possíveis estratégias para contra-atacar o baixo desrecrutamento induzido por baixo Vt.

_

LESÕES TRAUMÁTICAS DA COLUNA

As fraturas vertebrais são fraturas potencialmente graves em virtude do risco de lesão medular, este risco se torna ainda maior quando as estruturas ligamentares são, também, lesionadas. A integridade das estruturas ligamentares do complexo posterior da coluna é importante para que a medula possa estar preservada.
Basicamente as fraturas vertebrais são classificadas como estáveis (ligamentos preservados) e instáveis (ligamentos lesionados).
Mecanismo traumático
As lesões traumáticas da coluna podem ocorrer em série de diferentes mecanismos traumáticos, desde pequenas quedas de altura até grandes acidentes de trânsito com traumas de alta energia. Segundo a SBOT as causas mais freqüentes das lesões vertebrais são acidentes de trânsito, quedas e mergulho em lugares rasos.
Principais lesões traumáticas da coluna:
1) Lesões cervicais
a) Fratura do Atlas (fratura de Jefferson)
b) Fratura do dente do áxis.
c) Fratura do enforcado (fratura do pedículo de C2)
d) Fratura luxação das vértebras cervicais baixas.
2) Lesões toracolombares
a) Fratura por compressão.
b) Fratura por distração.
c) Fratura por flexão/rotação.
1) LESÕES CERVICAIS
Fratura do Atlas
Uma compressão axial (vertical) do crânio sobre o Atlas força-o sobre o áxis, determinando sua ruptura nos pontos mais fracos, que são os arcos anterior e posterior, o que constitui a fratura de Jefferson.
Nas fraturas de Jefferson, é fundamental para o prognóstico saber se houve ou não ruptura do ligamento transverso.
O tratamento indicado na fratura de Jefferson é a redução por tração craniana e imobilização por três a quatro meses. Nos casos em que houve ruptura do ligamento transverso será necessário a artrodese occipitocervical.
Fratura de Jefferson
Fratura do dente do Áxis
A fratura do dente do áxis é normalmente provocada por uma força de cisalhamento.
A identificação do traço de fratura normalmente só é possível através da incidência transoral e o desvio em perfil.
O tratamento é normalmente conservador, e consiste em tração craniana para redução, se for uma fratura com desvio, mais imobilização de quatro a cinco meses.
A artrodese de C1 e C2 pode ser indicada nos casos de fraturas da base do dente.
Tipos de fratura do dente do áxis
Fratura do enforcado
Também chamada de espondilolistese traumática do áxis, visto que nesta lesão ocorre fratura dos pedículos de C2 com deslizamento do corpo desta vértebra sobre C3.
As lesões medulares são raras nesta fratura e normalmente o tratamento é conservador.
O tratamento consiste em tração mais imobilização por três meses. A artrodese é raramente indicada.
Fraturas luxações das vértebras cervicais baixas
Basicamente as lesões podem ser divididas em 6 tipos: compressão-flexão, compressão vertical, distração-flexão, compressão-extensão, distração-extensão e flexão lateral.
Muitas vezes a radiografia não permite a identificação das vértebras cervicas baixas, tornando-se necessárias TC ou RNM.
As lesões traumáticas da coluna cervical exigem tratamento de urgência porque podem ser determinantes de lesão medular ou podem causá-las posteriormente, o que pode resultar em gravíssimas e definitivas incapacidades para o paciente. Se houver sinais de compressão medular, devem imediatamente ser tomadas medidas visando o seu tratamento. A administração de drogas de controle do edema medular (Metilprednisolona) é de grande utilidade.
O tratamento é quase sempre cirúrgico, sendo precedido de tração para redução. Os procedimentos cirúrgicos podem variar, desde amarrilhos sublaminares até artrodeses.
O tratamento conservador pode gerar muitas complicações, pois os pacientes permanecem imóveis na tração transesquelética por um período de aproximadamente 4 semanas.
OBS 1: Normalmente utiliza-se de 4 a 8 Kg nas trações, dependendo do peso do paciente.
OBS 2: As figuras a baixo se referem ao tratamento conservados das fraturas das vértebras cervicais.
Tração cervical Colar de polietileno Colar Halocorpóreo
2) LESÕES TORACOLOMBARES
Fratura por compressão
È o mecanismo mais comum. As forças de compressão axial associada ou não a flexão produzem fraturas do corpo vertebral, em geral, sem luxação ou fraturas dos elementos posteriores.
Este tipo de fratura é geralmente estável, não sendo em geral acompanhada de lesão medular.
Este tipo de fratura é comum nos indivíduos com osteoporose.
Fratura por compressão

Fratura por distração
Este mecanismo pode ou não estar associado a uma força de cisalhamento.
Neste tipo de fratura é freqüente o comprometimento dos elementos anteriores e posteriores da vértebra.
O trauma méis freqüente ocorre quando o paciente é submetido a uma desaceleração rápida com o cinto de segurança preso no abdômen e o tronco em flexão, causando uma força de tração nos elementos posteriores da vértebra. Essa fratura é conhecida como “fratura de Chance” e ocorre, em geral, de L1 a L4.
Fratura por flexão/rotação
É o mecanismo mais freqüente de luxação ou fratura luxação nesta região. Esta fratura é instável, isto porque normalmente os processos articulares e/ou o complexo ligamentar posterior está lesado. Em cerca de 70% dos casos, o paciente apresenta lesão neurológica associada.
Fratura por flexão/rotação Desenho esquemático de fraturas por flexão/rotação
TRATAMENTO CONSEVADOR.
Só é realizado quando:
a) Integridade do complexo ligamentar posterior.
b) Diminuição da altura do corpo vertebral menor que 50%.
c) Cifose menor que 30° no nível da fratura.
O tratamento consiste em repouso no leito por 2 a 3 semanas nos casos mais brandos e colete de Boston (OTLS) por 3 a 4 meses nos outros casos.

TRATAMENTO CIRURGICO
O tratamento cirúrgico é normalmente a artrodese da região compromrtida.
Procedimento utilizado nas cifoses acima de 30°.
Artrodese em uma fratura por flexõa/rotação.

Epidemiologia e Indicadores de Saúde

Epidemiologia e Indicadores
de Saúde
Darli Antônio Soares
Selma Maffei de Andrade
João José Batista de Campos
183
* Tradução dos autores
danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas
específicas de prevenção, controle ou erradicação de doenças e fornecendo
indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e
avaliação das ações de saúde.
Ou seja, diferentemente da Clínica, que estuda o processo saúdedoença
em indivíduos, com o objetivo de tratar e curar casos isolados,
a Epidemiologia se preocupa com o processo de ocorrência de
doenças, mortes, quaisquer outros agravos ou situações de risco à
saúde na comunidade, ou em grupos dessa comunidade, com o
objetivo de propor estratégias que melhorem o nível de saúde das
pessoas que compõem essa comunidade.
Um dos meios para se conhecer como se dá o processo saúdedoença
na comunidade é elaborando um diagnóstico comunitário de
saúde. O diagnóstico comunitário, evidentemente, difere do
diagnóstico clínico em termos de objetivos, informação necessária,
plano de ação e estratégia de avaliação (Figura 1).
184
EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SAÚDE
FIGURA 1 – Diferenças entre o diagnóstico clínico e diagnóstico da comunidade*
Fonte: * Adaptado de Vaughan & Morrow(1992).
Objetivo
Informação
necessária
Tipo de diagnóstico
Plano de ação
Avaliação
Melhorar o nível de saúde da
comunidade
Dados sobre a população
Doenças existentes
Causas de morte
Serviços de saúde, etc.
DIAGNÓSTICO COMUNITÁRIO
Programas de saúde prioritários
Mudanças no estado de saúde da
população
Curar a doença da pessoa
Histórica clínica
Exame físico
Exames complementares
DIAGNÓSTICO INDIVIDUAL
Tratamento
Reabilitação
Acompanhamento clínico (melhora/
cura)
↕
Diagnóstico Clínico Diagnóstico Comunitário
↕
O termo distribuição pode ser observado em qualquer definição
de Epidemiologia. Distribuição, neste sentido, é entendida como “o
estudo da variabilidade da freqüência das doenças de ocorrência em
massa, em função de variáveis ambientais e populacionais ligadas ao
tempo e ao espaço” (ALMEIDA FILHO e ROUQUAYROL, 1992).
Dessa forma, um primeiro passo em um estudo epidemiológico é
analisar o padrão de ocorrência de doenças segundo três vertentes:
pessoas, tempo e espaço, método este também conhecido como
“epidemiologia descritiva” e que responde as perguntas quem?,
quando? e onde?
O padrão de ocorrência das doenças também pode se alterar ao
longo do tempo, resultando na chamada estrutura epidemiológica,
que nada mais é do que o padrão de ocorrência da doença na
população, resultante da interação de fatores do meio ambiente,
hospedeiro e do agente causador da doença. Essa estrutura
epidemiológica se apresenta de forma dinâmica, modificando-se
continuamente no tempo e no espaço e definindo o que pode ser
considerado ocorrência “normal” ou “anormal” da doença em uma
determinada população, em determinado tempo e espaço (BRASIL,
1998).
A análise de distribuição das doenças segundo essas vertentes
(tempo, espaço e pessoas) vem sendo utilizada há muito tempo. Até o
início do século XX os estudos epidemiológicos enfocavam
principalmente as doenças infecciosas, pois eram essas as principais
causas de morbidade e mortalidade na população. Em meados do
século XIX, a primeira Associação de Epidemiologia conhecida (a
Sociedade Epidemiológica de Londres, organizada em 1850) tinha
como objetivo inicial descobrir a etiologia do cólera. Um dos membros
fundadores dessa Sociedade, John Snow, no ano de 1854, durante
uma epidemia de cólera em Londres, verificou que a mortalidade por
essa doença era diferente nos diversos pontos da cidade. Ao suspeitar
que a ocorrência do cólera poderia estar relacionada à água de
abastecimento (naquela época ainda não havia sido identificado o
agente causador da doença, o Vibrio cholerae), conduziu um estudo
epidemiológico e demonstrou que a taxa de mortalidade dos que
recebiam água de uma determinada companhia de abastecimento era
185
BASES DA SAÚDE COLETIVA
cerca de nove vezes mais alta do que a taxa dos que recebiam água de
outra companhia. Como essas companhias captavam água de
diferentes pontos do Rio Tâmisa, com diferentes níveis de poluição,
Snow inferiu que existia um “veneno colérico” transmitido por água
contaminada. Seu relatório foi tão importante que, divulgado em
1855, fez com que os legisladores de Londres aprovassem uma lei
estabelecendo que toda a água servida à população deveria ser
retirada a montante, por todas as companhias de abastecimento.
Interessante observar que mesmo sem conhecer a causa da doença
(Robert Kock somente identificou o Vibrio cholerae em 1883), uma
estratégia de prevenção foi proposta com os resultados do estudo
epidemiológico de John Snow (LILIENFELD e LILIENFELD,
1980).
A partir de meados do século XX, com a mudança do perfil
epidemiológico de grande parte das populações, os estudos
epidemiológicos passaram também a enfocar outros tipos de doenças,
agravos e eventos, como as doenças não infecciosas (câncer, doenças
do aparelho circulatório, doenças do aparelho respiratório, por
exemplo), os agravos e lesões resultantes de causas externas
(acidentes de trânsito, doenças e acidentes de trabalho, homicídios,
envenenamentos, etc.), os desvios nutricionais (desnutrição, anemia,
obesidade, etc.) e os fatores de risco para ocorrência de doenças ou
mortes (tabagismo, hipercolesterolemia, baixo peso ao nascer, etc.).
Mais recentemente, aliados ao desenvolvimento de pacotes
computacionais, ganharam um espaço muito grande os métodos da
chamada “epidemiologia analítica” (principalmente os estudos de
coorte e caso-controle), na busca de explicações (causas) para a
ocorrência dessas doenças e agravos, com desvalorização indevida,
devido à sua importância para o diagnóstico de saúde da população,
da “epidemiologia descritiva” (BARATA, 1997).
Tanto os métodos da epidemiologia descritiva, como da analítica,
podem ser utilizados em situações diversas e, desde o Seminário sobre
Usos e Perspectivas da Epidemiologia, realizado pela Organização
Panamericana da Saúde (OPS), em 1983, têm sido destacados os
quatro grande campos de possibilidade de utilização da epidemiologia
nos serviços de saúde (CASTELLANOS, 1994):
186
EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SAÚDE
1)na busca de explicações (causas ou fatores de risco) para a
ocorrência de doenças, com utilização predominante dos
métodos da epidemiologia analítica;
2) nos estudos da situação de saúde (que doenças ocorrem mais
na comunidade? Há grupos mais suscetíveis? Há relação com
o nível social dessas pessoas? A doença ou agravo ocorre mais
em determinado período do dia, ano?);
3) na avaliação de tecnologias, programas ou serviços (houve
redução dos casos de doença ou agravo após introdução de um
programa? A estratégia de determinado serviço é mais eficaz
do que a de outro? A tecnologia “A” fornece mais benefícios do
que a tecnologia “B”?);
4) na vigilância epidemiológica (que informação devemos
coletar, observar? Que atitudes tomar para prevenir, controlar
ou erradicar a doença?).
Evidentemente, esses quatro campos não se desenvolveram de
forma uniforme na América Latina e mesmo os campos mais usados
pelos serviços de saúde (estudos da situação de saúde e vigilância
epidemiológica) ainda têm recebido pouca atenção, com pouca
possibilidade de interferência nas decisões a respeito da organização
dos serviços (GOLDBAUM, 1992; CASTELLANOS, 1994).
Não obstante sua importância, este capítulo não tem a finalidade
de discutir as causas das dificuldades de utilização da epidemiologia
no planejamento e organização de ações e serviços de saúde, mas sim
destacar alguns instrumentos que podem ser utilizados no cotidiano
dos trabalhadores de saúde, principalmente no que se refere à
elaboração de diagnósticos de saúde, um dos campos com maior
potencial de ser utilizado nesses serviços.
Tanto para estudos da situação de saúde, como para o
estabelecimento de ações de vigilância epidemiológica é importante
considerar a necessidade de dados (que vão gerar as informações)
fidedignos e completos. Esses dados podem ser registrados de forma
contínua (como no caso de óbitos, nascimentos, doenças de
notificação obrigatória), de forma periódica (recenseamento da
população e levantamento do índice CPO – dentes cariados, perdidos
187
BASES DA SAÚDE COLETIVA
e obturados – da área de Odontologia – são alguns exemplos) ou
podem, ainda, ser levantados de forma ocasional (pesquisas
realizadas com fins específicos, como, por exemplo, para conhecer a
prevalência da hipertensão arterial ou diabetes em uma comunidade,
em determinado momento) (LAURENTI et al., 1987).
Os dados de importância para a análise de situação de saúde são
inúmeros e de fontes diversas. Poderíamos destacar, por exemplo, os
dados sobre a população (número de habitantes, idade, sexo, raça,
etc.), os dados sócio-econômicos (renda, ocupação, classe social, tipo
de trabalho, condições de moradia e alimentação), os dados
ambientais (poluição, abastecimento de água, tratamento de esgoto,
coleta e disposição do lixo), os dados sobre serviços de saúde
(hospitais, ambulatórios, unidades de saúde, acesso aos serviços), os
dados de morbidade (doenças que ocorrem na comunidade) e os
eventos vitais (óbitos, nascimentos vivos e mortos, principalmente).
Alguns desses dados (morbidade e eventos vitais) são gerados a
partir do próprio setor saúde, de forma contínua, constituindo
sistemas de informação nacionais, administrados pelo Ministério da
Saúde. No Brasil, há, atualmente, cinco grandes bancos de dados
nacionais (CARVALHO, 1997), continuamente alimentados: o
Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM); o Sistema de Informação
sobre Nascidos Vivos (SINASC); o Sistema de Informação
sobre Agravos de Notificação (SINAN); o Sistema de Informações
Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS) e o Sistema de
Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde(SIH/SUS).
É importante considerar que tanto a informação derivada de
dados de doenças (morbidade), como de mortalidade, apresentam
vantagens e limitações.
Como limitação mais importante, de ambas as fontes de dados,
poderíamos pensar sobre como esses dados refletem a saúde (ou
ausência de saúde) da população que se deseja estudar. É muito
conhecido, no meio da saúde, o termo “ponta de iceberg” para referirse
a uma característica desses dados, ou seja, ambos (especialmente a
mortalidade) representam apenas uma parcela da população (a “ponta
de iceberg”): a que morre ou a que chega ao serviço de saúde e tem o
188
EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SAÚDE
seu diagnóstico feito e registrado corretamente, como demonstra a
Figura 2.
189
Casos conhecidos
Ponta do Iceberg
Casos assintomáticos
Casos sintomáticos que não procuram o serviço de saúde
Casos que procuram o serviço de saúde, mas não são diagnosticados
Casos diagnosticados, mas não registrados e/ou informados
FIGURA 2 – Característica de ponta de "iceberg" dos casos conhecidos de doenças.
1 Causa básica de morte, segundo a Organização Mundial de Saúde (CID-10) é: “(a) a
doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram
diretamente à morte ou (b) as circunstâncias do acidente ou violência que produziu a
lesão fatal “ [grifo nosso].
Entre as vantagens dos dados de mortalidade, sobre os de
morbidade, destaca-se a sua maior disponibilidade, a partir do
registro obrigatório (por lei) de todos óbitos, para a maioria das
países, proporcionando análise de séries históricas (tendência de
determinada causa de óbito, por exemplo), além de sua característica
de evento que ocorre uma só vez, ao contrário dos episódios de
doenças (LAURENTI e MELLO JORGE, 1996; LEBRÃO, 1997).
Entre suas limitações, é importante destacar que a informação sobre
mortalidade cobre, como já mencionado, apenas uma porção da
população doente e uma parcela menor ainda da população total.
Além disso, há, geralmente, um longo período de tempo entre o início
da doença e a morte, com exceção de algumas doenças infecciosas
agudas e de acidentes ou violências. Outro fator limitante é que as
estatísticas de mortalidade trabalham, geralmente, como uma única
causa de morte (causa básica1), quando, na realidade, a morte é um
fenômeno causado por múltiplos fatores. Finalmente, é importante
salientar que os diagnósticos de causa de morte dependem de diversos
BASES DA SAÚDE COLETIVA
aspectos, como a disponibilidade de pessoal preparado, recursos para
diagnósticos precisos e acesso adequado aos serviços de saúde, o que
nem sempre acontece, principalmente em países subdesenvolvidos
(LEBRÃO, 1997).
Apesar dessas limitações, acredita-se que a informação gerada
a partir de dados de mortalidade, muito utilizada no passado, reterá,
por algum tempo ainda, o seu lugar central na avaliação dos
progressos em saúde e nas comparações internacionais, devido
principalmente à dificuldade de operacionalização de outros tipos de
indicadores (HANSLUWKA, 1987).
Independentemente de que tipo de dado usar para avaliar o
estado de saúde de uma população é importante, portanto, conhecer
as limitações inerentes ao próprio tipo de dado.
Além disso, é imprescindível levar-se em conta a qualidade dos
dados e a cobertura do sistema de informação, tanto em nível
nacional, como local, para evitar conclusões equivocadas.
Exemplificando: se numa determinada cidade o acesso ao serviço de
saúde é maior, com maior possibilidade de realização do diagnóstico
correto e, se o médico preenche adequadamente a declaração de óbito,
a taxa de mortalidade específica por uma determinada doença
(diabetes mellitus, por exemplo) pode ser maior do que em outra
localidade, onde esta doença não é adequadamente diagnosticada ou
que apresente problemas no preenchimento da declaração de óbito.
Nessa comparação, pode ser que, na realidade, a taxa de mortalidade
por esta doença seja maior na segunda localidade, mas o sistema de
informação não possui qualidade suficiente para detectar esse
problema. O mesmo raciocínio pode ser feito para as demais variáveis
do Sistema de Informação sobre Mortalidade (ocupação, idade,
escolaridade, etc.), bem como para outros tipos de informação (peso
ao nascer, doença que motivou a internação, etc.).
Com relação à cobertura dos eventos, há que se observar se
todos os eventos estão entrando no sistema de informação. Por
exemplo, em locais onde existem cemitérios “clandestinos” ou que
façam o enterramento sem a exigência da declaração de óbito,
provavelmente estarão sendo enterradas pessoas sem a respectiva
190
EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SAÚDE
declaração de óbito, não contando no respectivo sistema
(mortalidade). Se a criança nasce e o hospital não emite a Declaração
de Nascido Vivo, esta também não contará no sistema (nascidos
vivos). Se o médico faz um diagnóstico de doença de notificação
obrigatória na Unidade de Saúde, mas nada se anota na ficha do
SINAN, outro caso será “perdido”.
De especial importância são os dados a respeito de crianças
nascidas vivas e que morreram antes de completar 1 ano de idade
(morte infantil), especialmente aquelas que nascem vivas e morrem
logo nas primeiras horas. Algumas vezes, estas crianças podem ser
classificadas erroneamente como “óbito fetal”, ao invés de “óbito não
fetal”, alterando os coeficientes que são construídos a partir de dados
de nascidos vivos e de óbitos infantis, como será mais detalhado
adiante.
Além dos cinco grande bancos de dados nacionais já
mencionados, há, ainda, outros que trabalham dados específicos e/ou
não têm abrangência nacional, entre os quais se destacam: o Sistema
de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), o Sistema de
Informação da Atenção Básica (SIAB), o Sistema de Informação
sobre Acidentes de Trabalho (SISCAT), o Sistema de Informação do
Programa Nacional de Imunização (SI-PNI).
Indicadores de saúde
Após os cuidados a serem observados quanto à qualidade e
cobertura dos dados de saúde, é preciso transformar esses dados em
indicadores que possam servir para comparar o observado em
determinado local com o observado em outros locais ou com o
observado em diferentes tempos. Portanto, a construção de
indicadores de saúde é necessária para (VAUGHAN e MORROW,
1992):
• analisar a situação atual de saúde;
• fazer comparações;
• avaliar mudanças ao longo do tempo.
191
BASES DA SAÚDE COLETIVA
Os indicadores de saúde, tradicionalmente, tem sido construídos
por meio de números.
Em geral, números absolutos de casos de doenças ou mortes não
são utilizados para avaliar o nível de saúde, pois não levam em conta
o tamanho da população. Dessa forma, os indicadores de saúde são
construídos por meio de razões (freqüências relativas), em forma de
proporções ou coeficientes.
As proporções representam a “fatia da pizza” do total de casos
ou mortes, indicando a importância desses casos ou mortes no
conjunto total. Os coeficientes (ou taxas) representam o “risco” de
determinado evento ocorrer na população (que pode ser a população
do país, estado, município, população de nascidos vivos, de mulheres,
etc.).
Dessa forma, geralmente, o denominador do coeficiente
representa a população exposta ao risco de sofrer o evento que está no
numerador. Exceções são o coeficiente de mortalidade infantil – CMI
– e de mortalidade materna – CMM – para os quais o denominador
utilizado (nascidos vivos) é uma estimativa tanto do número de
menores de 1 ano, como de gestantes, parturientes e puérperas
expostos ao risco do evento óbito. No caso do Coeficiente de
Mortalidade Infantil, alguns nascidos vivos do ano anterior não fazem
parte do denominador, apesar de ainda terem menos de um ano de
vida no ano em estudo dos óbitos. Por exemplo, se uma criança nasceu
em 31/12/1998 e morreu em 02/01/1999 (com dois dias) entrará no
numerador do CMI de 1999, mas não no denominador. Pressupõe-se
que haja uma “compensação” de nascidos vivos e óbitos de um para
outro ano, de forma que o CMI é uma boa estimativa do risco de óbito
infantil.
É preciso destacar, ainda, a diferença entre coeficientes (ou
taxas) e índices. Índices não expressam uma probalidade (ou risco)
como os coeficientes, pois o que está contido no denominador não está
sujeito ao risco de sofrer o evento descrito no numerador
(LAURENTI et al., 1987). Assim, a relação telefones/habitantes é um
índice, da mesma forma que médicos/habitantes, leitos/habitantes, etc.
(os numeradores “telefones”, “médicos” e “leitos” não fazem parte do
denominador população). A rigor, portanto, tanto o Coeficiente de
192
EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SAÚDE
Mortalidade Infantil como Materna não são coeficientes, mas índices.
No entanto, o termo “coeficiente” já está consolidado para ambos os
indicadores.
COEFICIENTES mais utilizados na área da Saúde
Os coeficientes mais utilizados na área da saúde baseiam-se em
dados sobre doenças (morbidade) e sobre eventos vitais (nascimentos
e mortes).
• Coeficientes de MORBIDADE (doenças):
a) Coeficiente de incidência da doença: representa o risco de
ocorrência (casos novos) de uma doença na população. Pode
ser calculado por regra de três ou através da seguinte fórmula:
193
casos NOVOS da doença em determinada comunidade e tempo x 10n
população da área no mesmo tempo
casos PRESENTES da doença em determinada comunidade e tempo x 10n
população da área no mesmo tempo
Coeficiente de Prevalência = coeficiente de incidência x duração média da doença
b) Coeficiente de prevalência da doença: representa o número
de casos presentes (novos + antigos) em uma determinada
comunidade num período de tempo especificado. É
representado por:
Para compararmos o risco de ocorrência de doenças entre
populações usamos, dessa forma, o coeficiente de incidência, pois
este estima o risco de novos casos da doença em uma população.
O coeficiente de prevalência é igual ao resultado do coeficiente
de incidência multiplicado pela duração média da doença
(LILIENFELD e LILIENFELD, 1980). Portanto:
BASES DA SAÚDE COLETIVA
Da fórmula acima fica evidente que a prevalência, além dos casos
novos que acontecem (incidência), é afetada também pela duração da
doença, a qual pode diferir entre comunidades, devido a causas
ligadas à qualidade da assistência à saúde, acesso aos serviços de
saúde, condições nutricionais da população, etc. Assim, quanto maior
a duração média da doença, maior será a diferença entre a prevalência
e a incidência.
A prevalência é ainda afetada por casos que imigram (entram) na
comunidade e por casos que saem (emigram), por curas e por óbitos.
Dessa maneira, temos como “entrada” na prevalência os casos novos
(incidentes) e os imigrados e como “saída” os casos que curam, que
morrem e os que emigram (Figura 3).
194
Assim, a prevalência não é uma medida de risco de ocorrência da
doença na população, mas pode ser útil para os administradores da
área de saúde para o planejamento de recursos necessários (leitos
hospitalares, medicamentos, etc.) para o adequado tratamento da
doença.
Dois tipos de coeficientes de prevalência podem ser utilizados: o
coeficiente de prevalência instantânea ou pontual ou momentânea (em
um tempo especificado) e o coeficiente de prevalência por período ou
EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SAÚDE
Casos novos
Imigração Cura
Óbito
Emigração
Prevalência
FIGURA 3 – Representação gráfica das entradas e saídas que compõem a prevalência em determinado
período de tempo.
lápsica (abrange um período maior de tempo, por exemplo um ano)
(KERR-PONTES e ROUQUAYROL, 1999).
A Figura 4 representa a ocorrência de casos em uma população
de 50.000 habitantes em determinado ano. Como no ano começaram
apenas 7 casos, a incidência será 7 e o coeficiente de incidência 14,0
por 100.000 habitantes, enquanto que a prevalência será de 11 (casos
presentes no ano) e o coeficiente de prevalência, no ano, será de 22,0
por 100.000 habitantes.
195
01 janeiro 31 dezembro
Símbolos
= Início da doença
= Duração da doença
= Término da doença
FIGURA 4 – Representação gráfica de casos de doenças (início, desenvolvimento e fim) de 01 de janeiro
a 31 de dezembro em uma comunidade.
População: 50.000 habitantes
Casos incidentes: 7
Casos prevalentes: 11
Coeficiente de incidência: 14,0 por 100.000 habitantes
Coeficiente de prevalência: 22,0 por 100.000 habitantes
c) Coeficiente de letalidade: representa a proporção de óbitos
entre os casos da doença, sendo um indicativo da gravidade da doença
ou agravo na população. Isso pode ser uma característica da própria
doença (por exemplo, a raiva humana é uma doença que apresenta
BASES DA SAÚDE COLETIVA
100% de letalidade, pois todos os casos morrem) ou de fatores que
aumentam ou diminuem a letalidade da doença na população
(condições socioeconômicas, estado nutricional, acesso a
medicamentos, por exemplo). É dado pela relação:
196
EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SAÚDE
mortes devido à doença “X” em determinada comunidade e tempo x 100
casos da doença “X” na mesma área e tempo
número de óbitos em determinada comunidade e ano x 1.000
população estimada para 01 de julho do mesmo ano
Seu resultado é dado, portanto, sempre em percentual (%). Não
deve ser confundido com coeficiente de mortalidade geral, que é dado
por 1000 habitantes, e representa o risco de óbito na população. A
letalidade, ao contrário, representa o risco que as pessoas com a
doença têm de morrer por essa mesma doença.
• Coeficientes de MORTALIDADE:
a) coeficiente geral de mortalidade (CGM): representa o risco
de óbito na comunidade. É expresso por uma razão, e pode ser
calculado, como todos os demais coeficientes, também através
de regra de três simples (se numa população de 70.000
habitantes tenho 420 óbitos, em 1000 habitantes terei “x”,
sendo 1000 o parâmetro que permitirá comparar com outros
locais ou outros tempos):
Este coeficiente, no entanto, não é muito utilizado para comparar
o nível de saúde de diferentes populações, pois não leva em
consideração a estrutura etária dessas populações (se a população é
predominantemente jovem ou idosa). Um coeficiente geral de
mortalidade alto para uma população mais idosa significa apenas que
as pessoas já viveram o que tinham para viver e, por isso, estão
morrendo. Já para uma população mais jovem estaria significando
mortalidade prematura. Para comparação de duas ou mais populações
com diferentes estruturas etárias, ou de sexo, há necessidade de
Cuidado especial deve ser tomado quando se vai calcular o
coeficiente de mortalidade infantil de uma localidade, pois tanto o seu
numerador (óbitos de menores de 1 ano), como seu denominador
(nascidos vivos) podem apresentar problemas de classificação. Para
evitar esses problemas, o primeiro passo é verificar se as definições,
citadas pela Organização Mundial de Saúde (1994), estão sendo
corretamente seguidas por quem preencheu a declaração de óbito da
criança. Estas definições são as seguintes:
Nascido vivo: é a expulsão ou extração completa do corpo da
mãe, independentemente da duração da gravidez, de um produto de
concepção que, depois da separação, respire ou apresente qualquer outro
sinal de vida, tal como batimentos do coração, pulsações do cordão
umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração
voluntária, estando ou não cortado o cordão umbilical e estando ou não
desprendida a placenta.
Óbito fetal: é a morte do produto de concepção, antes da expulsão
ou da extração completa do corpo da mãe, independentemente da duração
da gravidez. Indica o óbito se o feto, depois da separação, não respirar
nem apresentar nenhum outro sinal de vida, como batimentos do
coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos
músculos de contração voluntária.
197
padronizar os coeficientes, tendo como referência uma população
padrão (geralmente a mundial, quando se comparam diferentes
países, ou nacional, quando se comparam diferentes locais do mesmo
país), mas isto não será abordado aqui (a respeito de padronização ver
LAURENTI et al., 1987).
b) coeficiente de mortalidade infantil (CMI): é uma estimativa
do risco que as crianças nascidas vivas tem de morrer antes de
completar um ano de idade. É considerado um indicador
sensível das condições de vida e saúde de uma comunidade.
Pode ser calculado por regra de três ou através da seguinte
razão:
óbitos de menores de 1 ano em determinada comunidade e ano x 1.000
nascidos vivos na mesma comunidade e ano
BASES DA SAÚDE COLETIVA
Óbito infantil: é a criança que, nascida viva, morreu em qualquer
momento antes de completar um ano de idade.
Dessas definições, fica claro que uma criança que nasceu viva,
nem que tenha apresentado apenas batimentos do cordão umbilical, e
morrido em seguida, deve ser considerada como óbito de menor de 1
ano (óbito infantil) e entrar no cálculo do coeficiente de mortalidade
infantil (CMI). Nesse caso, deve ser emitida uma Declaração de
Nascido Vivo (DN) e uma Declaração de óbito (DO), indicando que
se trata de óbito não fetal, e providenciados os respectivos registros de
nascimento e óbito em cartório de registro civil.
Caso essa criança tivesse, erroneamente, sido classificada como
óbito fetal (natimorto), além de possíveis problemas com relação a
transmissão de bens e propriedades (direito civil), ainda teríamos um
viés no cálculo do coeficiente de mortalidade infantil e neonatal: o
numerador perderia um caso de óbito infantil e o denominador
perderia 1 nascido vivo. Isso faria com que o CMI calculado fosse
menor do que realmente é (redução artificial, ou enganosa). O
exemplo a seguir (Quadro 1) demonstra como o CMI se reduz
(artificialmente) à medida que óbitos infantis são classificados de
forma errônea como óbitos fetais (natimortos).
198
EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SAÚDE
Situação Óbitos de menores Nascidos vivos CMI
de 1 ano
Verdadeira 30 2000 15,0
Situação com classificação 29 1999 14,5
errônea de 1 óbito
Situação com classificação 28 1998 14,0
errônea de 2 óbitos
QUADRO 1 – Coeficiente de mortalidade infantil segundo diferentes situações
O coeficiente de mortalidade infantil pode ainda ser dividido em:
- coeficiente de mortalidade neonatal (óbitos de 0 a 27 dias
inclusive) em relação ao total de nascidos vivos (por 1000);
- coeficiente de mortalidade pós-neonatal ou infantil tardia
(óbitos de 28 dias a 364 dias inclusive) em relação ao total de
nascidos vivos (por 1000).
O coeficiente de mortalidade neonatal pode ainda ser
subdividido em coeficiente de mortalidade neonatal precoce (0 a 6
dias inclusive) e coeficiente de mortalidade neonatal tardia (7 a 27
dias).
Essa divisão, relacionada à idade da criança quando morreu,
deve-se à observação de que no período neonatal predominam as
causas ligadas a problemas da gestação e do parto (causas perinatais
e anomalias congênitas), e de que, no período pós-neonatal,
prevalecem as causas de morte relacionadas ao meio ambiente e às
condições de vida e de acesso aos serviços de saúde (doenças
infecciosas, pneumonias, diarréia, por exemplo) (LAURENTI et al.,
1987). Dessa forma, nos países desenvolvidos, onde a mortalidade
infantil é baixa e problemas relacionados ao meio ambiente já se
encontram quase totalmente resolvidos, o componente neonatal
predomina, enquanto em muitos países pobres ainda prevalece o
componente pós-neonatal.
A Figura 5 demonstra as divisões referentes aos períodos
neonatal e pós-neonatal (infantil tardio). Observamos, ainda, que há
o período perinatal, que vai da 22ª semana de gestação até a primeira
semana de vida da criança, o qual será abordado adiante.
199
Período Perinatal óbito Infantil Tardio
Período Neonatal
22 semanas
Feto com + ou - 500 gramas
Nascimento
7 dias
28 dias
1ano
Gestação
Após nascimento
FIGURA 5 – Períodos que vão desde a gestação até o primeiro ano de vida de uma criança.
BASES DA SAÚDE COLETIVA
Em Londrina (PR), em 1997, observou-se que: 56,1% dos óbitos
ocorreram no período neonatal (0 a 27 dias) e 43,9% no período pósneonatal
(ou infantil tardio), indicando, ainda, uma parcela
importante de óbitos no período pós-neonatal. Isto pode estar
relacionado não só às condições sociais das famílias dessas crianças,
mas também à possibilidade de prolongamento da sobrevivência de
crianças nascidas prematuramente e/ou com problemas perinatais,
devido à ampliação das Unidades de Terapia Intensiva (UTIs)
neonatais (SILVA, 1999).
c) coeficiente de mortalidade perinatal: segundo a Classificação
Internacional de Doenças em vigor (a CID-10), o período perinatal
vai da 22ª semana de gestação até a primeira semana de vida da
criança, diferenciando da definição anterior (da CID-9) que
considerava a partir da 28ª semana de gestação. Dessa maneira, o
coeficiente atualmente é dado pela seguinte razão:
200
d) coeficiente de mortalidade materna: representa o risco de
óbitos por causas ligadas à gestação, ao parto ou ao puerpério, sendo
um indicador da qualidade de assistência à gestação e ao parto numa
comunidade. É dado pela equação:
EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SAÚDE
óbitos fetais a partir da 22ª semana de gestação +
óbitos de menores de 7 dias de vida
nascidos vivos + nascidos mortos na mesma comunidade e ano
x 1.000
óbitos devidos a causas ligadas a gestação, parto e puerpério x 100.000
nascidos vivos na mesma comunidade e ano
Para fins de comparação internacional, somente as mortes que
ocorrem até 42 dias após o parto entram no cálculo do coeficiente.
Conhecer as definições da Organização Mundial da Saúde
(OMS, 1994) é fundamental para o cálculo correto deste indicador:
- Morte materna: é a morte da mulher durante a gestação ou
dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independente
da duração ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa
relacionada ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a
ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais. Pode ser
subdividida em: a) morte obstétrica direta, sendo aquela resultante
de complicações obstétricas devido a intervenções, omissões,
tratamento incorreto, etc. (aborto, infecção puerperal, etc) e b) morte
obstétrica indireta, quando resulta de doenças existentes antes da
gravidez, ou desenvolvidas durante a gravidez, não devidas a causas
obstétricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiológicos da
gravidez (diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, etc).
No cálculo do coeficiente de mortalidade materna entram,
portanto, todos os casos de óbitos maternos, tanto por causas
obstétricas diretas, como indiretas, que ocorreram em até 42 dias após
o término da gestação.
Apesar de não entrarem no cálculo para fins de comparação, é
importante o serviço de saúde registrar, ainda, as mortes por causas
obstétricas (diretas ou indiretas) que ocorreram após 42 dias do
término da gestação, bem como as mortes relacionadas com a
gravidez, sendo assim definidas (OMS, 1994):
- Morte materna tardia: é a morte de uma mulher por causas
obstétricas diretas ou indiretas mais de 42 dias mas menos de um ano
após o término da gravidez.
- Morte relacionada com a gravidez: é a morte de uma mulher
enquanto grávida ou até 42 dias após o término da gravidez, qualquer
que tenha sido a causa de morte.
No Paraná, existe o Comitê de Morte Materna, com
descentralização para as Regionais de Saúde. Esse Comitê tem a
função de investigar todos os óbitos de mulheres de 10 a 49 anos,
visando a identificar todos os óbitos maternos (pois nem todos são
informados na declaração de óbito), verificar as circunstâncias em que
tais óbitos ocorreram e propor estratégias para redução dessa
mortalidade (BRAGA et al., 1992).
201
BASES DA SAÚDE COLETIVA
e) coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis: é
uma estimativa do risco da população morrer por doenças infecciosas
e parasitárias (tuberculose, tétano, diarréia infecciosa, aids, etc.),
classificadas atualmente no Capítulo I da CID-10. Quanto mais
elevado o resultado deste coeficiente, piores as condições de vida. É
dado pela equação:
202
EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SAÚDE
óbitos devidos a doenças infecciosas e parasitárias (DIP) x 100.000
população estimada para o meio do ano na mesma área
Observamos que o denominar agora passa a ser a população
estimada para o meio do ano (01 de julho), que é considerada a
melhor estimativa do número de habitantes expostos em todo o ano.
Em razão de alterações de doenças nos Capítulos das várias
revisões da CID, é necessário tomar cuidado em análises de séries
temporais. Por exemplo, na CID-9 a Aids era enquadrada no Capítulo
III - “Doenças das glândulas endócrinas, da nutrição e do
metabolismo e transtornos imunitários” (código 279.1). Na CID-10,
em vigor no Brasil desde 1996, essa doença mudou para o Capítulo I
– “Doenças Infecciosas e Parasitárias” (GRASSI e LAURENTI,
1998). Dessa forma, se formos analisar o coeficiente de mortalidade
por doenças transmissíveis no Paraná desde 1980, por exemplo,
devemos ter em mente que a partir de 1996 poderá ocorrer um
aumento artificial deste coeficiente, simplesmente porque mais uma
doença (a aids) passou a fazer parte do agrupamento de causas
infecciosas/parasitárias (Capítulo I da CID-10).
Cálculos de coeficientes por outras causas específicas ou por
capítulos da CID (por exemplo, causas externas, infarto do
miocárdio, doenças cerebrovasculares, acidentes de trânsito, etc.)
também são possíveis, usando o mesmo raciocínio e padrão de
equação utilizado para o cálculo do coeficiente de mortalidade por
doenças transmissíveis.
Observar a qualidade da informação específica, na análise do
ano, ou, principalmente, em séries temporais, é indispensável, pois
muitas vezes essas causas específicas não vêm sendo adequadamente
descritas nas declarações de óbito, o que leva a coeficientes
subestimados.
• Coeficientes de NATALIDADE
Os principais coeficientes que medem a natalidade (nascimentos)
de uma população são o coeficiente de natalidade e o de fecundidade.
Enquanto o coeficiente de natalidade está relacionado com o tamanho
da população, o de fecundidade está relacionado com o número de
mulheres em idade fértil. Por isso, é comum a fecundidade ser
expressa também em média de filhos por mulher (por exemplo: 2,5
filhos por mulher).
O coeficiente de natalidade, portanto, pode ser calculado pela
seguinte equação (ou também por regra de três):
203
Nascidos vivos em determinada área e período x 1.000
população da mesma área, no meio período
Nascidos vivos em determinada área e período x 1.000
mulheres de 15 a 49 anos da mesma área, no meio do período
O coeficiente de fecundidade, como está relacionado à
população feminina em idade fértil, é dado pela fórmula (ou calculado
por regra de três):
PROPORÇÕES mais utilizadas na área de saúde
Como já referido, as proporções não estimam o risco do evento
em uma dada população, porém são mais fáceis de serem calculadas,
pois não necessitam de denominadores, como o número de habitantes,
para o seu cálculo. Além disso são mais fáceis de se compreender, pois
seus resultados são sempre em percentuais (a cada cem pessoas,
tantas morrem por doenças do aparelho circulatório, por exemplo).
• Mortalidade proporcional por idade: é um indicador muito
útil e fácil de se calcular. Com base no total de óbitos, fazemos uma
regra de três, calculando qual a proporção de óbitos na faixa etária de
20 a 29 anos ou de menores de 1 ano, por exemplo.
Duas proporções, em relação à mortalidade por idade, são mais
freqüentemente utilizadas: a mortalidade infantil proporcional
(proporção de óbitos de menores de 1 ano em relação ao total de
óbitos) e a mortalidade proporcional de 50 anos ou mais, também
BASES DA SAÚDE COLETIVA
conhecida como Indicador de Swaroop e Uemura ou Razão de
Mortalidade Proporcional (proporção de óbitos de pessoas que
morreram com 50 anos ou mais de idade em relação ao total de óbitos)
(LAURENTI et al., 1987). Evidentemente, quanto piores as
condições de vida e de saúde, maior a mortalidade infantil
proporcional e menor o valor do Indicador de Swaroop e Uemura,
pois grande parte das pessoas poderá morrer antes de chegar aos 50
anos de vida. Nos países ricos, ao contrário, a maioria da população
morre com mais de 50 anos; assim, o Indicador de Swaroop e Uemura
será mais alto (em torno de 85%).
A mortalidade proporcional por idade também pode ser
representada em gráfico, sendo conhecida como Curva de
Mortalidade Proporcional (ou Curva de Nelson de Moraes, que foi
quem a propôs). Para isso, primeiro devemos calcular todos os
percentuais correspondentes às seguintes faixas etárias: menor de 1
ano, de 1 a 4 anos, de 5 a 19 anos, de 20 a 49 anos e de 50 anos e mais
(a soma de todos os percentuais dessas faixas etárias deve dar 100%).
A seguir, colocamos esses valores (percentuais) no gráfico, como
mostra a Figura 6, que também descreve os 4 tipos de curvas (nível de
204
EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SAÚDE
Tipo I - Nível de saúde muito baixo
Tipo III - Nível de saúde regular
%
30
40
10
0
<1 1 a 4 5 a 19 20 a 49 50 e mais
%
30
20
10
0
Idade (em anos)
<1 1 a 4 5 a 19 20 a 49 50 e mais
%
30
20
10
0
Idade (em anos)
Tipo II - Nível de saúde baixo
Tipo IV - Nível de saúde elevado
<1 1 a 4 5 a 19 20 a 49 50 e mais
%
30
20
10
0
Idade (em anos)
<1 1 a 4 5 a 19 20 a 49 50 e mais
%
40
30
20
10
0
Idade (em anos)
FIGURA 6 – Curvas de mortalidade proporcional por idades, em diferentes situações de saúde (extraído
de LAURENTI et al., 1987).
205
saúde muito baixo, baixo, regular e elevado, conforme proposto por
Nelson de Moraes (LAURENTI et al.,1987).
Atualmente, com o aumento da expectativa de vida em muitos
países, alguns autores tem usado o limite de 60 anos e mais de idade
para o cálculo da proporção de idosos entre os óbitos, como
apresentado pela Rede Interagencial de Informações para a Saúde
(RIPSA) em seu “Indicadores e dados básicos para a saúde (IDB98)”
(BRASIL, 2000).
• Mortalidade proporcional por causas de morte: é a
proporção que determinada causa (ou agrupamento de causas) tem no
conjunto de todos os óbitos. Por exemplo, a mortalidade proporcional
por doenças do aparelho circulatório é a proporção de óbitos
por doenças do aparelho circulatório em relação ao total de óbitos no
mesmo período e local.
Atualmente, com a implantação do Sistema de Informações sobre
Nascidos Vivos (SINASC) no Brasil, algumas proporções de
importância epidemiológica também podem ser calculadas, como por
exemplo:
• taxa de nascidos vivos com baixo peso ao nascer: % nascidos
vivos com peso ao nascer < 2500 gramas em relação ao total de
nascidos vivos em determinado período de tempo e local;
• taxa de nascidos vivos com mães adolescentes: % de
nascidos vivos com mães de idade < 20 anos (até 19 anos inclusive) em
relação ao total de nascidos vivos em determinado período de tempo e
local;
• taxa de nascidos vivos por cesárea: % nascidos vivos por
cesárea em relação ao total de nascidos vivos em determinado período
de tempo e local;
• taxa de nascidos vivos prematuros: % de nascidos vivos com
menos de 37 semanas (até 36 inclusive) de gestação.
É importante considerar que os resultados de indicadores que se
BASES DA SAÚDE COLETIVA
baseiam em números pequenos (por exemplo, com base em dados de
apenas um ano de uma área de abrangência de uma Unidade Básica
de Saúde ou de uma cidade muito pequena) podem apresentar o que
se chama de “variação aleatória”. Por exemplo, se uma determinada
área de abrangência tem 150 nascidos vivos no ano e nenhum morrer,
o coeficiente será zero; se ocorrer 1 óbito infantil, o coeficiente de
mortalidade infantil será de 6,7 por mil nascidos vivos. Se ocorrerem
2 óbitos nessa mesma comunidade, o coeficiente passará para 13,3 por
mil nascidos vivos, ou seja, uma variação (aleatória) bastante grande.
No Quadro 2 isto também pode ser observado. Notamos que a
variação do coeficiente de mortalidade materna, de 1997 para 1998,
no município de Jaguapitã, é de 529,10 por cem mil nascidos vivos.
Ao observarmos a variação no número de óbitos, verificamos que essa
variação foi causada por apenas 1 óbito, mas como o número de
nascidos vivos é pequeno, o coeficiente fica extremamente alto. Essa
variação alta também pode ser observada no coeficiente de
mortalidade infantil de Jaguapitã, o qual, passando de 2 para 3 óbitos,
de 1997 para 1998, passou de cerca de 10 para quase 21 por mil
nascidos vivos.
206
EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SAÚDE
Cidade/ano Número de Número de Coeficiente de Número Coeficiente de
nascidos óbitos mortalidade de mortes mortalidade
vivos < 1 ano infantil* maternas materna**
Londrina (1997) 8.182 107 13,08 7 85,55
Londrina (1998) 7.877 109 18,07 4 50,78
Jaguapitã (1997) 197 2 10,15 0 0,00
Jaguapitã (1998) 189 3 20,94 1 529,10
QUADRO 2 – Número de nascidos vivos, óbitos < 1 ano, óbitos maternos e coeficientes de mortalidade
infantil e mortalidade materna em Londrina e Jaguapitã, em 1997 e 1998.
* por mil nascidos vivos
** por 100.000 nascidos vivos
Fonte: Paraná, 2000.
Para evitar essa flutuação aleatória de valores, devida a números
pequenos, a Organização Mundial de Saúde recomenda que os dados
sejam agregados por um período mais longo de tempo – por exemplo,
em 3 anos consecutivos, utilizando como valor de coeficiente o que se
chama de “média móvel” (OMS, 1994).
Para finalizar, deve-se considerar que os indicadores de medidas
do nível de saúde baseiam-se em números. Números, entretanto, que
representam pessoas que vivem em determinada comunidade, que
nasceram, adoeceram ou morreram. Além de servirem para avaliar o
nível de saúde de uma comunidade, esses indicadores medem,
indiretamente, seu nível de vida (condições de moradia, nutrição,
etc.). O Quadro 3 ilustra essa afirmação, ao apresentar alguns
indicadores de saúde para duas regiões administrativas do Brasil,
evidenciando que os valores desses indicadores refletem diferenças
nas condições de vida dessas populações. A Região Sul, para os
indicadores selecionados, apresentou melhor perfil, condizendo com
sua realidade socioeconômica mais favorável do que a da Região
Nordeste.
207
Indicadores Região Sul Região Nordeste
Coeficiente de mortalidade 24,0 por 1000 58,3 por 1000
infantil nascidos vivos nascidos vivos
Coeficiente de natalidade 19,3 por 1000 habitantes 25,0 por 1000 habitantes
Taxa de nascidos vivos de 21,2% 25,9%
mães adolescentes
Mortalidade proporcional 4,5% 7,8%
por doenças infecciosas e
parasitárias
Mortalidade proporcional 58% 53%
de 60 anos ou mais
QUADRO 3 – Alguns indicadores de saúde para as Regiões Sul e Nordeste do Brasil, em 1997.
Fonte: BRASIL, 2000 (IDB-98).
É importante ressaltar, ainda, que os indicadores de saúde
refletem “médias” do que está acontecendo em uma população. Por
exemplo, a taxa de baixo peso ao nascer (< 2500 gramas) dos nascidos
vivos residentes em Londrina, em 1997, foi de 7,5% (ou seja, de cada
100 crianças nascidas vivas, em média, 7,5 nasciam com peso baixo).
No entanto, ao analisar a taxa de baixo peso nas áreas de abrangência
das Unidades Básicas de Saúde da zona urbana, esse valor variou de
1,1% (cerca de 1 criança com baixo peso para cada 100 nascidas) até
12,2% (SPECIAN et al., 1998).
BASES DA SAÚDE COLETIVA
Dessa forma, é indispensável considerar que um indicador
“médio” pode estar, na realidade, camuflando importantes
desigualdades no interior dessas populações e outras formas de
“medir” saúde (como as entrevistas com lideranças comunitárias, a
observação da realidade, a desagregação dos indicadores em níveis
geográficos menores) também devem ser buscadas, simultaneamente
à análise desses indicadores de saúde tradicionais.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA FILHO, N.; ROUQUAYROL, M.Z. Introdução à
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