UTI

A Unidade de Terapia Intensiva ou simplesmente UTI caracterizam-se como "Unidades complexas dotadas de sistema de monitorização contínua que admitem pacientes potencialmente graves ou com descompensação de um ou mais sistemas orgânicos e que com o suporte e tratamento intensivos tenham possibilidade de se recuperar".

Tipos de Internações na UTI

      Doente Grave – É aquele que apresenta um comprometimento importante de suas funções vitais

      Doente de Alto Risco – É o paciente que, embora se encontre bom no momento, subitamente pode sofrer alterações graves de suas funções vitais, em face da natureza complexa de seu problema básico.

FISIOTERAPIA NA UTI

      A Fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva tem o objetivo de auxiliar na manutenção das funções vitais, através da prevenção e/ou tratamento de doenças pulmonares, circulatórias e musculoesqueléticas, reduzindo assim o número de complicações e o tempo de ocupação do leito.

QUALIFICAÇÕES DO FISIOTERAPEUTA NA UTI

      Familiarização com os equipamentos da unidade.

      Conhecimento científico dirigido ao paciente de alto risco.

       Observação crítica para auxílio e cooperação no diagnóstico e terapêutico e preventivo.

      Domínio técnico e objetividade de condutas.

      Iniciativa e dinamismo para o trabalho em equipe.

      Deve possuir conhecimento da fisiologia e da fisiopatologia das diversas patologias e dos recursos tecnológicos, que fazem parte da rotina de uma UTI.

PRINCIPAIS OBJETIVOS

      Minimizar os efeitos da imobilidade no leito.

      Prevenir ou tratar as complicações respiratórias e motoras.

      A assistência ventilatória do paciente crítico.

      Monitorização ventilo-respiratória.

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

      Insuficiência respiratória aguda (IRpA) pode ser definida como a incapacidade do sistema respiratório em manter a ventilação e/ou oxigenação do paciente, que se instala rapidamente.

      PaO2 < 50mmHg e/ou PaCO2 > 50mmHg (com um pH < 7.35)

Causas de IRpA

      disfunções do sistema nervoso central.

      disfunções do sistema neuromuscular.

      disfunções da caixa torácica.

      disfunções das vias aéreas intra e extratorácicas.

      problemas pleurais.

INTUBAÇÃO ENDO-TRAQUEAL

      É o método pelo qual se introduz um tubo até a traquéia, comunicando-a com o meio externo através da boca ou nariz.

Indicações da intubação endo-traqueal

      Apnéia.

      Incapacidade de manter as vias aéreas permeáveis por outros métodos.

      Proteção da via aérea de sangue e vômito.

      Comprometimento evidente ou potencial da via aérea devido lesões por inalação, fraturas faciais ou outras.

      Ferimento craniano fechado, exigindo hiperventilação.

      Falha em manter a oxigenação através de máscara facial.

      Anestesia.

MÉTODO DE INTUBAÇÃO ENDO-TRAQUEAL

      Posicionamento do paciente preferencialmente em decúbito dorsal horizontal.

      Hiperextensão da cabeça e elevação da mesma por um coxim.

      Ventilação do paciente com máscara facial e AMBU para não expor o paciente à hipóxia.

      Laringoscopia: o laringoscópio é inserido pelo lado direito da boca, sendo que a lâmina deslizará pela língua.

      Bascular o laringoscópio cerca de 45 graus em relação ao plano da mesa e levantá-lo. Tal movimento irá expor a laringe e permitir a entubação.

      Inserção do tubo, com seu balonete (cuff) previamente testado.

      Insuflação do balonete.

      Verificação quanto ao posicionamento e seletividade.

      Fixação do tubo. Lembrar que movimentos da cabeça podem deslocar o tubo em até 5 cm.

TRAQUEOSTOMIA

      Deve ser indicada quando houver necessidade de manutenção de via aérea por tempo prolongado.

      Deve ser realizada em caráter eletivo e com todos os rigores da técnica.

      Não houve consenso quanto ao momento ideal para realização da traqueostomia, devem ser considerados: condição clínica, tempo de intubação, dependência e previsão de uso de VM.

MÉTODOS ESSENCIAIS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

MÉTODOS ATUALMENTE ACEITOS

Os métodos de suporte ventilatório mais praticados na rotina assistencial e, por isso, considerados convencionais, são os seguintes:

• Ventilação com pressão positiva intermitente, assistida e/ou controlada, ciclada a volume ou pressão (IPPV);

• Ventilação a pressão controlada (PCV);

• Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV);

• Ventilação com suporte pressórico (PSV);

• Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP);

• Associações: SIMV + PSV, PSV + CPAP, SIMV + CPAP.

CICLAGEM DOS VENTILADORES DE PRESSÃO POSITIVA

São classificados em quatro modalidades de acordo com término da inspiração.

Ciclados a tempo

A inspiração termina após um tempo inspiratório predeterminado.

Ciclados a pressão

A inspiração cessa quando é alcançada a pressão máxima predeterminada.

Ciclados a volume

A inspiração termina após se completar um volume corrente predeterminado.

Ciclados a fluxo

A inspiração termina quando determinado fluxo é alcançado.

Neste caso, uma pressão predeterminada em via aérea é aplicada ao paciente, o respirador cicla assim que o fluxo inspiratório diminui e alcança um percentual predeterminado de seu valor de pico (normalmente 25%).

PARÂMETROS PROGRAMÁVEIS

Pressão de pico

PEEP

Concentração de oxigênio no ar inspirado (FIO2)

Freqüência respiratória

Volume corrente

Fluxo inspiratório

Ondas de fluxo

Relação inspiração:expiração – I:E

Sensibilidade

VENTILAÇÃO CONTROLADA

            Normalmente o ventilador determina o início da inspiração por um critério de tempo, estipulado a partir do ajuste do comando freqüência respiratória.

Na maioria dos ventiladores quando se ativa o comando “ventilação controlada” (que  pode corresponder, dependendo do ventilador em questão, a uma ventilação com “volume controlado, “pressão controlada”, ou mesmo “tempo controlado com escape de pressão”)

VENTILAÇÃO ASSISTIDA

            Neste caso, o ventilador determina o início da inspiração por um critério de pressão ou de fluxo.

O disparo é deflagrado pelo esforço inspiratório do paciente.

Numa ventilação puramente assistida, a freqüência respiratória, e portanto, o tempo expiratório fica totalmente a cargo do drive respiratório do paciente.

VENTILAÇÃO ASSISTIDA / CONTROLADA

            Nesta situação, o ventilador permite um mecanismo misto de disparo da fase inspiratória, normalmente combinando um mecanismo a tempo com um mecanismo pressórico.

Enquanto o disparo por pressão á ativado pelo esforço inspiratório do paciente, o disparo por tempo é deflagrado pelo aparelho, funcionando como um mecanismo de segurança que é ativado apenas quando o ciclo assistido não ocorre.

VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA

            Onde os ciclos volumétricos são do tipo assistido/controlado, dependendo da presença ou não de esforço inspiratório do paciente, evitando que o aparelho inicie um fluxo inspiratório num momento em que o paciente poderia estar expirando num ciclo espontâneo.

PEEP (PRESSÃO POSITIVA AO FINAL DA EXPIRAÇÃO)

Benefícios da PEEP em diferentes condições

A) SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO (SARA) E LESÃO PULMONAR AGUDA (LPA)

• Melhora da oxigenação

• Diminuição da lesão pulmonar causada pelo ventilador

B) DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)

• Diminuição do trabalho ventilatório imposto pela PEEPintrínseca

C) ASMA

• Diminuição da resistência das vias aéreas

• Diminuição do trabalho ventilatório imposto pela PEEPintrínseca

D) EDEMA AGUDO DE PULMÃO CARDIOGÊNICO

• Diminuição do retorno venoso

• Aumento da pressão intra-alveolar

• Diminuição da pressão transmural do ventrículo esquerdo, favorecendo seu desempenho

E) PEEP “FISIOLÓGICA” (OU PEEP MÍNIMA APÓS INTUBAÇÃO TRAQUEAL)

• Impedir o colabamento alveolar em pacientes intubados. (Valor a ser utilizado: 5cmH2O).

Efeitos indesejáveis

• Diminuição do retorno venoso, podendo comprometer o débito cardíaco, principalmente em situações de hipovolemia

• Risco de hiperinsuflação em situações de ajustes inadequados da ventilação

• Diminuição da força dos músculos inspiratórios

Obs.: A realização destas manobras deve ser feita com cuidado, sendo contra-indicadas as situações de hipertensão intracraniana, instabilidade hemodinâmica ou fístula broncopleural ativa.

PRESSÃO DE SUPORTE (OU PRESSÃO ASSISTIDA)

           

            A pressão suporte consiste no oferecimento de níveis predeterminados de pressão positiva e constante na via aérea do doente, aplicada apenas durante a fase inspiratória.

Diferentemente da pressão controlada, o término desta fase inspiratória não é ditado por tempo, mas sim por fluxo, de tal forma que o próprio doente acaba controlando o seu tempo inspiratório.

O objetivo é “aliviar” uma inspiração muito trabalhosa, ficando ainda a cargo do doente o controle do tempo, fluxo e volume inspiratórios, assim como da própria freqüência respiratória.

Modo obrigatoriamente assistido

Não há controle do volume inspirado

O fluxo inspiratório na PSV é “livre” e decrescente

É um modo de ventilação ciclado a fluxo

Desmame

O processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea chama-se desmame.

A maioria dos pacientes com recuperação do evento agudo que motivou a ventilação mecânica, o retorno gradual à ventilação espontânea é desnecessário e pode ser abreviado.

Aproximadamente 60% a 70% dos pacientes criticamente enfermos e ventilados artificialmente podem ser extubados após breve teste de duas horas de ventilação espontânea.

Alguns pacientes submetidos à ventilação mecânica por broncoespasmo agudo, hiperoxigenação inadvertida, sedação exagerada, sobrecarga hídrica ou em pós-operatório de cirurgias eletivas poderão ser extubados com alguma facilidade.

Os pacientes com reserva funcional cardiorrespiratória prejudicada, ventilação mecânica prolongada, disfunção de múltiplos órgãos ou outras doenças debilitantes, como as patologias neuromusculares.

Estudos atuais comprovam que este empirismo aplicado para o desmame prolonga o tempo de ventilação mecânica, as suas conseqüências fisiopatológicas e o custo hospitalar.

Os protocolo deve envolver as seguintes fases:

1) Pré-desmame, que envolve os critérios clínicos, indicadores fisiológicos.

2) Processo de desmame, que engloba o método de interrupção da ventilação mecânica e a monitorização.

3) A evolução do desmame, que avalia o sucesso e as causas de insucesso, a mortalidade e avaliação de escore

Prognóstico.

 A utilização de protocolos seria indicada e efetiva.

PRÉ-DESMAME

• Critérios clínicos

• Indicadores fisiológicos

Estabilização do débito cardíaco

Disfunção renal como a acidose metabólica

Sobrecarga hídrica

Normalização de distúrbios eletrolíticos como o potássio, fosfato e magnésio séricos são indispensáveis

para maximizar a força muscular respiratória.

O pH deve ser superior a 7,30 e inferior a 7,60.

Redução da depressão do sistema nervoso central através da diminuição das doses dos fármacos sedativos e analgésicos opióides com “drive” respiratório adequado, a integridade músculo-esquelética através do suporte nutricional, a maximização da função pulmonar

O paciente deve-se encontrar afebril e com níveis séricos de hemoglobina adequados para favorecer um bom transporte de oxigênio.

Aos pacientes portadores de DPOC e cardiopatia crônica que apresentaram insuficiência respiratória aguda recomendam-se níveis de hemoglobina sérica maiores ou iguais a 12g/Dl.

Os pacientes em ventilação mecânica por período superior a 48 horas, depois de preencherem os critérios, devem ser submetidos a um curto período de ventilação espontânea (por 2 horas) seguido por extubação imediata, salvo aqueles que apresentarem sinais de intolerância.

CONDIÇÕES PARA CONSIDERAR O DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

PARÂMETROS                                                              NÍVEIS REQUERIDOS

1. Evento agudo que motivou a VM            Reversibilidade ou controle do processo

2. Presença de drive respiratório                                                         SIM

3. Avaliação hemodinâmica                         Correção ou estabilização do DC

4. Drogas vasoativas ou agentes sedativos                             Com doses mínimas

5. Equilíbrio ácido-básico                                                            7,30 < pH < 7,60

6. Troca gasosa pulmonar                            PaO2 > 60 com FIO2 0,40 e PEEP 5

7. Balanço Hídrico                                               Correção de sobrecarga hídrica

8. Eletrólitos séricos (sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio)    Valores normais

9. Intervenção cirúrgica próxima                                                          Não

AVALIAÇÃO DE ÍNDICES PREDITIVOS PARA O DESMAME

PARÂMETROS                                                 NÍVEIS ACEITÁVEIS

Volume Corrente                                                 > 5ml/kg

Freqüência Respiratória                                       35ipm

Pressão inspiratória máxima                               –25cmH2O

fR/VT                                                                   < 100

ÍNDICES PREDITIVOS DE SUCESSO NO DESMAME

As considerações fisiológicas no desmame são semelhantes, no sentido oposto, às recomendadas para a instituição da ventilação mecânica. A relação PaO2 > 60mmHg, com FIO2 ≤0,4, com PEEP ≤5cm H2O.

Deve haver a integração da oxigenação e o transporte de oxigênio para os tecidos. Para isto, os níveis séricos da hemoglobina e o débito cardíaco devem estar adequados.

Parece haver um consenso que em pacientes agudos ou graves os níveis de hemoglobinemia devem ser mantidos acima de 9g/dL, sendo, em alguns casos, indicada a hemotransfusão.

ÍNDICES FISIOLÓGICOS PARA PREDIZER O DESMAME.

VALORES NORMAIS E MARGEM ACEITÁVEL

Avaliação                    Medidas                     Valores                              Valores

Fisiológica                                                     normais                             aceitáveis

Força                            CV                           65 a 75ml/kg                      10 a 15ml/kg

                                  Pimax                       115 ± 27cm H2O                    –30cmH2O

Endurância               VVM                           50 a 250L/min                       < 10L/min

                                    P0,1                           < 2cm H2O                         > 6cmH2O*

 Padrão                                                              fR < 35ipm

 Ventilatório                                                        VT 300mL

                                   fR/ VT                                                                    > 104ipm/L*

A pressão inspiratória máxima que definem a força de contração da musculatura respiratória, a capacidade de mantê-la após um longo período, isto é, a endurância.

As manifestações clínicas de fadiga muscular, como a respiração paradoxal, podem ser indicadas numericamente através da observação da freqüência respiratória superior a 35ipm e do volume corrente inferior a 5ml/kg de peso corporal, em adultos.

A função do centro respiratório pode ser medida através da pressão de oclusão de vias aéreas nos primeiros 100 milissegundos da inspiração (P0.1) e depende da interação entre os quimiorreceptores centrais e os motoneurônios periféricos.

DESMAME

• Método de interrupção

• Monitorização

• Método de desmame gradual

INTERRUPÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

O desmame da ventilação mecânica pode ser visto de duas maneiras:

Como um teste diagnóstico da habilidade do paciente em sustentar a ventilação espontânea sem o

auxílio de um suporte ventilatório artificial.

Como um processo direcionado para promover a reabilitação de músculos respiratórios facilmente fatigáveis através da redução progressiva do suporte ventilatório.

A interrupção abrupta da ventilação artificial

É a técnica mais comum de desmame.

forma de “T”

teste de duas horas de ventilação espontânea

taxa de reintubação em torno de 15% a 19%

ventilação a pressão de suporte (PSV)

Com um nível pressórico de 7cmH2O.

Aqueles pacientes que não apresentarem sinais de intolerância deverão ser extubados e observados (monitorizados) pelo período de 24 horas na UTI.

Se após 24 horas permanecerem com autonomia ventilatória, o processo estará concluído, com sucesso.

Se neste período necessitarem do retorno à ventilação mecânica, serão considerados como insucesso.

Os pacientes em desmame (os submetidos à interrupção abrupta ou gradual) devem ser monitorizados através

de avaliação clínica periódica.

Oximetria de pulso

Hemogasometria

Radiografia de tórax

Capnografia (PaCO2 –Pet CO2).

A incapacidade de eliminar a secreção brônquica é uma das mais freqüentes causas de retorno à ventilação mecânica e desmame difícil.

A permanência do tubo traqueal impõe uma resistência às vias aéreas com aumento do trabalho respiratório.

Os problemas potenciais em vias aéreas superiores são ocasionados por intubação traqueal de longa

SINAIS DE INTOLERÂNCIA À DESCONEXÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

PARÂMETROS                       INTOLERÂNCIA

Freqüência respiratória                   > 35ipm

SaO2                                               < 90%

Freqüência cardíaca                       >140bpm

Pressão arterial sistólica         > 180mmHg e/ou < 90mmHg

Sinais e sintomas                         Agitação, sudorese,

                                             alteração do nível de consciência

PARA OS PACIENTES QUE FALHAM NO TESTE INICIAL

• Ventilação à pressão de suporte (PSV)

• Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)

• CPAP/PEEP em associação com os outros métodos