Considerações sobre o manejo do peak flow na asma

Autor: Patrícia Vieira Fernandes - Fisioterapeuta do Hospital Barra D Or, Hospital Estadual Santa Maria, Especialista em Terapia Intensiva pela UNESA, Coordenadora Científica do InterFISIO e dos Cursos Fisioterapia InterFISIO/Berkeley. Pico de fluxo expiratório - Peak flow Peak flow é o fluxo mais elevado que um indivíduo consegue gerar durante um esforço expiratório iniciado após uma inspiração máxima. Este pico de fluxo é medido e os seus valores serão indicativos de presença de resistência ao fluxo aéreo nas vias aéreas. O pico de fluxo gerado pelo esforço do paciente avalia a gravidade de obstrução das vias aéreas, bem como a responsividade das mesmas à broncodilatadores. Esse fluxo é facilmente mensurado através de um aparelho manual onde o paciente segura o aparelho com suas mãos, inala o máximo de ar possível ao nível da CPT(cap.pulm.total) e, em seguida, exala o ar com força máxima dentro do bocal do aparelho. O fluxo de gás exalado descola o pistom do fluxômetro de pico, registrando-se a taxa de fluxo máxima/pico em litros por min. Essa manobra deve ser feita no total de 3 vezes e , a taxa mais alta desses 3 fluxos é registrada como o fluxo de pico expiratório. ·  Faixa de normalidade do fluxo de pico expiratório (PEF) - Homens: 500-700 litros/minuto. - Mulheres: 380-500 litros/minuto. Esses valores variam com a: Idade, sexo, raça, altura e tabagismo., assim, existem tabelas de referencias. Além disso, como o PEF depende do esforço empregado pelo paciente a Força da musculatura respiratória e motivação do paciente. Os aparelhos para mensuração do fluxo de pico expiratório devem ser padrodizados segundo a American Thoracic Socity para que haja acurácia no teste. O aparelho padrão indicado é Wright peak flowmeter e seus similares. Os fabricantes relatam uma performance estável dos aparelhos de PEF usados por um único paciente num um período de pelo menos 3 anos, sua renovação deveria ficar restrita aos casos de mal funcionamento comprovado. Contudo, pesquisadores observaram uma divergência pobre entre diferentes marcas de aparelhos. Assim, uma vez escolhido, o mesmo aparelho deve ser usado em todas as monitorizações/mensurações futuras. E mais, sabendo que a utilidade da monitorização ambulatorial do fluxo de pico expiratório inclui o consentimento do paciente com a auto-avaliação diária, além da acurácia no registro da PEF, um estudo mostrou que 22% dos valores foram inventados pelos pacientes e que apenas 34 % dos dias ( num total de 89 dias) foram registrados e armazenados. Assim , para eliminar a necessidade de registros e armazenagem manual, uma variedade de aparelhos eletrônicos portáteis foram desenvolvidos para monitorização ambulatorial. A grande vantagem desses aparelhos é que o arquivo de dados pode ser transmitido para o médico pôr linha telefônica rapidamente. Porém, sua desvantagem está no alto custo. Contudo, estudos mostram que o PEF tende a subestimar o grau de obstrução de fluxo aéreo. Além disso, PEF é menos sensível que a espirometria tradicional para detectar a reversibilidade dessas obstrução após a administração de broncodilatadores. Assim, o fluxo de pico obtido com aparelhos manuais não pode substituir as provas de função pulmonar tradicionais. Monitorização do fluxo de pico expiratório na Asma Asma brônquica é uma doença das vias aéreas, caracterizada por: 1. Broncoespasmo / obstrução ao fluxo aéreo reversível (embora não completamente em alguns pacientes) espontaneamente ou com tratamento. 2. Inflamação, na qual células como mastócitos e eosinófilos têm um importante papel. 3. Aumento da reatividade das vias aéreas a uma variedade de estímulos (hiper-responsividade brônquica). 4. Episódios recorrentes de sibilos, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao acordar. II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1998 Embora nenhum estudo tenha correlacionado diretamente a presença ou severidade da inflamação da mucosa brônquica com valores do fluxo de pico expiratório, evidências indiretas sugerem que os dados obtidos com a monitorização do fluxo acima fornecem informações a respeito da presença de inflamação nas vias aéreas. Vários estudos concluíram que pacientes asmáticos falham ao estimar o grau de limitação nas vias aéreas. A monitorização regular do fluxo de pico expiratório age como um aviso prévio da exacerbação da asma brônquica, reduzindo o risco de atraso na procura por atendimento médico. Papel da monitorização do fluxo de pico expiratório na asma crônica Existem diversas explicações em potencial para explicar porque vários estudos falharam em demonstrar os benefícios da monitorização do fluxo de pico expiratório na asma crônica: ·  Dados como mortalidade, admissões hospitalares e visitas aos setores de emergência são pouco citados nesses estudos. ·  Os pacientes com asma severa, que provavelmente mais se beneficiariam com essa monitorização foram excluídos de várias experiências por motivos éticos. ·  A monitorização do fluxo de pico expiratório tende a perder sua utilidade clínica, quando um critério muito restrito é usado para definir o que seria exacerbação da asma. ·  Por fim, em vários estudos que apoiam a monitorização do fluxo de pico expiratório, apenas o grupo que se auto-maneja recebeu um programa de educação sobre a asma (o grupo controle não recebeu). Baseado nos dados disponíveis, existem evidências sugestivas (mas não conclusivas) sobre a utilidade da monitorização do fluxo de pico expiratórios na melhora do paciente. A informação por feedback da monitorização ambulatorial regular do PEF pode melhorar a percepção de uma possível obstrução aguda em alguns pacientes. Além disso, essa monitorização pode ajudar ao paciente a usar os medicamentos adequadamente. Porém, a monitorização do fluxo de pico expiratório, visando reduzir a mortalidade por asma brônquica precisa ser melhor estudada. Estudos mostraram que enquanto a monitorização do PEF melhora os resultados em termos de mortalidade nos pacientes que experimentam uma piora gradual da asma, o outro grupo de início súbito não se beneficia dessa monitorização. Papel da monitorização do fluxo de pico expiratório na asma aguda Vários estudos sugerem a necessidade de complementar a avaliação clínica com medidas objetivas da obstrução das vias aéreas em pacientes em fase de exacerbação. Estudos disponíveis sugerem que a mensuração da obstrução ao fluxo aéreo na emergências hospitalares geram informações úteis sobre a severidade do ataque asmático, resposta à terapêutica, necessidade de admissão hospitalar e risco de retorno precoce ao hospital Estudo de 1994 mostrou que o uso da monitorização do fluxo de pico expiratório reduziu desnecessárias admissões hospitalares em pacientes asmáticos em crise admitidos no setor de emergência. Outros estudos indicam que pacientes exibiram uma resposta precoce à administração de broncodilatadores necessitaram menos de admissão hospitalar. Contudo, apesar da resposta inicial adequada, mais de 25% dos pacientes retornam as emergências. Além disso, as informações obtidas com a monitorização do fluxo de pico expiratório na entrada e durante a liberação do paciente mostraram Ter valor preditivo sobre o curso inicial da doença após os cuidados administrados no setor de emergência. Assim, a monitorização do fluxo de pico expiratório é recomendada para todos os pacientes admitidos nas emergências e internações dos hospitais. De preferência, quando o paciente for liberado, o fluxo de pico expiratório deve ser no mínimo de 70% do valor preditivo. Contudo, muitas vezes os pacientes não recebem instruções precisas sobre o uso adequado dessa monitorização. Recomendações práticas ·  Segundo recomendação dos responsáveis pelo Programa Nacional de Prevenção e Educação sobre Asma, os pacientes com asma moderada a severa devem realizar a monitorização regular domiciliar do fluxo de pico expiratório matinalmente. O valor pré-broncodilatador seria usado como guia no tratamento desses pacientes em fase de estabilidade. Na fase de exacerbação, a freqüência dessa monitorização deverá ser aumentada. ·  Uma vez escolhida a marca comercial do aparelho de fluxo de pico expiratório, esta deverá ser a mesma em todas as futuras mensurações. ·  Visando detectar mal funcionamento do aparelho, recomenda-se espirometria em laboratório ao menos uma vez ao ano. Limitações da monitorização do fluxo de pico expiratório ·  Máximo esforço do paciente. ·  Dificuldade para reconhecer mal funcionamento do aparelho pode levar à terapêutica inadequada. ·  Dificuldade em controlar o "compromisso" dos pacientes, principalmente aqueles com a doença sob controle, a realizar essa monitorização regularmente e anotá-la. (Uma vez que os aparelhos eletrônicos são bem mais caros) ·  Contaminação do aparelho por fungos. ·  Falhas no conhecimento de aspectos fundamentais sobre essa monitorização limitam sua aplicação clínica. ·  Os efeitos da monitorização do fluxo de pico expiratório na mortalidade por asma foram ainda pouco estudados. Conclusão Independentemente do aparelho utilizado, a monitorização regular do fluxo de pico expiratório permite uma detecção precoce da piora da obstrução do fluxo aéreo, o que é de grande valia nos 'pobres percebedores". Contudo, futuros estudos são necessários para avaliar a utilidade do fluxo de pico expiratório em pacientes com asma severa, pois entre esses suspeita-se que estejam grande parte dos "pobres percebedores". Nem todos os pacientes necessitam ou se beneficiam da monitorização domiciliar do fluxo de pico expiratório, pois essa exige grande motivação do paciente. Sendo assim, pacientes com asma moderada ou crônica bem controlada não são os mais indicados para a monitorização. Os candidatos mais apropriados são aqueles com asma instável e aqueles que requerem repetidas visitas aos setores de emergência ou admissões hospitalares. Finalizando, apenas a monitorização do fluxo de pico expiratório não é o mais apropriado para os pacientes asmáticos. O mais interessante é que essa monitorização seja parte de um amplo programa educacional. Bibliografia 1. Braman SS, Kaemmerlen JT. Intensive Care of Status Asmaticus: A 10-year experience. JAMA 264:366, 1990. 2. McFadden ER, Warren EL. Obsevations on asthma mortality. Ann Intern Med 127:142,1997. 3. II Consenso Brasileiro no manejo da Asma. J.Pneumol 24(4), 1998.