CONFERÊNCIAS DO CONSENSO INTERNACIONAL EM MEDICINA INTENSIVA:

Ventilação por Pressão Positiva na Insuficiência Respiratória Aguda

Organizada em conjunto pela

Sociedade Americana do Tórax (ATS),

Sociedade Européia de Respiratória,

Sociedade Européia de Medicina Intensiva,

e a Sociedade de Reanimação de Língua Francesa,

e aprovada pelo comitê diretor da (ATS)

Am J Respir Crit Care Med Vol 136, pp 283-291, 2001

A ventilação não invasiva com pressão positiva (NPPV ou VNI), foi aplicada, pela primeira vez, em pacientes com doença pulmonar crônica, mas hoje está sendo usada na insuficiência respiratória aguda (IRA). A Conferência do Consenso Internacional em Medicina Intensiva, abordando o papel da VNI na IRA, foi realizado em Paris, França, em 13-14 de abril de 2000, patrocinado Sociedade Americana do Tórax (ATS),Sociedade Européia de Respiratória, Sociedade Européia de Medicina Intensiva e pela Sociedade de Reanimação de Língua Francesa.

Os métodos do consenso foram estabelecidos pelo Instituto Nacional de Saúde (NIH), e adaptado, posteriormente, para o uso na medicina intensiva. Em resumo, o processo foi compreendido por 4 fases. Primeiro, cinco questões chave foram formuladas, por conselheiros científicos, para abordar assuntos relacionados à avaliação do suporte não invasivo, atualmente e no futuro. Segundo, foi realizada uma pesquisa bibliográfica, com leitura de artigos científicos pré-selecionados por 10 cientistas, que compunham um júri, que não eram especialistas no campo de discussão. Terceiro, autoridades em VNI, selecionados pelo comitê organizador e pelos conselheiros científicos, apresentaram palestras objetivas, durante um simpósio de 2 dias, assistidas por cerca de 150 delegados. Cada apresentação foi seguida por debate e discussão. Finalmente, o júri resumiu as evidências disponíveis, em resposta às questões, em 2 dias, logo após a conferência.

Para a proposta deste artigo, a VNI foi definida como qualquer forma de ventilação, aplicada sem uso de tubo endotraqueal, e foram considerados métodos como a CPAP, com ou sem pressão de suporte; sistemas ciclados à pressão e volume, ventilação assistida proporcional, e adjuntos como o uso de misturas gasosas de hélio-oxigênio. O termo falência respiratória aguda (FRA) incluiu pacientes com insuficiência respiratória aguda (IRA) e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), pacientes com exacerbação  das limitações obstrutivas à entrada de ar (como os asmáticos e DPOC), pacientes com descompensação aguda por síndrome da hipoventilação por obesidade e pacientes com edema pulmonar cardiogênico. Pacientes que desenvolveram FRA, durante a cirurgia, e os que tiveram dificuldade para serem desmamados da VM, ou que foram intubados, foram considerados inapropriados. As informações, apresentadas aos jurados, foram oferecidas para abordar as cinco questões que seguem.

QUESTÃO 1: Quais são as razões, os benefícios potenciais e os objetivos para o uso da VNI?

Pacientes necessitam de assistência ventilatória para reduzir a PaCO2 (figura 1) ou para aumentar a oxigenação (figura 2). Se eles puderem receber a assistência ventilatória, não invasiva, apropriada, poderão ser poupados do desconforto e riscos associados à intubação endotraqueal. Apesar de estudos sugerirem que a VNI está relacionada com a redução de pneumonias nosocomiais, problemas metodológicos obrigam a realização de novos estudos para abordar este assunto. Os benefícios potenciais devem ser equilibrados com o desconforto das máscaras, nasal ou facial, e os riscos específicos da VNI ( como a falha em permitir a oxigenação suficiente, ou retenção de CO2, trauma ocular ou nasal, distensão gástrica e aspiração).

Os objetivos da VNI diferem dependendo do contexto clínico. Durante a descompensação aguda, da asma ou da DPOC, o objetivo é reduzir o CO2, através da diminuição da carga da musculatura respiratória, e do aumento da ventilação alveolar, estabilizando assim o pH arterial, até que a causa seja resolvida. Quando é empregada em episódios de FRA hipóxica, o objetivo é adequar a PaO2, até que o problema de base seja resolvido. Quando aplicada continuamente, em pacientes com falência respiratória crônica, a VNI oferta oxigenação ou eliminação de CO2 suficientes para manter o paciente vivo, através da reversão de atelectasia ou do repouso da musculatura respiratória. Quando aplicada de forma intermitente, em pacientes com síndrome da hipoventilação por obesidade, o objetivo é limitar mudanças na oxigenação e eliminação do CO2, acarretadas pelo somo ou posturas inadequadas, e suas sequelas patológicas, através da sustentação da via aérea superior, aumentando o volume pulmonar e a ventilação alveolar. No edema pulmonar cardiogênico, o objetivo é melhorar a oxigenação, reduzir o trabalho respiratório e aumentar o débito cardíaco.

FIGURA 1. Quando a PaCO2 é aumentada, e a ventilação minuto está normal ou aumentada, os músculos respiratórios estão falhando em gerar ventilação alveolar suficiente, para eliminar o CO2 que está sendo produzido. Meios para correção desta patofisiologia incluem a melhora da ventilação alveolar, através do aumento do VT/FR, e redução da produção de CO2, pela diminuição do trabalho respiratório. A falência da musculatura respiratória pode ocorrer quando o trabalho respiratório é normal ( problemas neuromusculares agudos ou crônicos), ou aumentado (DPOC, asma, ou síndrome da hipoventilação por obesidade),e presumivelmente pela oferta inadequada de oxigênio para os músculos (aproximadamente 1/3 dos pacientes com edema pulmonar cardiogênico). Quando a PaCO2 é aumentada, e a ventilação minuto é baixa, o nível de consciência é, geralmente, alterado. Estes pacientes, normalmente, requerem intubação para proteção da via aérea, além da assistência ventilatória, a menos que a hipercapnia possa ser revertida dentro de poucos minutos.

FIGURA 2. A hipoxemia se desenvolve como resultado de hipoventilação alveolar (que é acompanhada por aumento da PaCO2, e está mostrada na figura 1) e por perfusão indo para áreas onde a razão entre a ventilação alveolar (Va) e a perfusão (Q) é <1 (baixo Va/Q, ou em extremo, shunt, onde a perfusão vai para áreas não ventiladas). A hipoxemia é tratada pelo aumento da FiO2 ( quanto mais baixa a Va/Q, menor o efeito), e pelo recrutamento de espaços aéreos. O "desrecrutamento" de espaços aéreos ocorre quando a pressão transpulmonar cai, abaixo da pressão de colapso do espaço aéreo ou da pressão de fechamento (como ocorre em numerosas condições que alteram o surfactante, ou diminuem a complacência pulmonar), e quando a pressão transpulmonar, aplicada durante a inspiração, falha em exceder a pressão de abertura da via aérea. Desta forma, a abertura do espaço aéreo pode ser facilitada pelo aumento da pressão transpulmonar, aplicada ao final da expiração (CPAP) e ao final da inspiração (IPAP). Um benefício adicional, da CPAP e da IPAP, pode ser visto em pacientes com edema pulmonar cardiogênico, a medida que reduzem o retorno venoso, reduzindo, funcionalmente, o pós-carga do ventrículo esquerdo.

·     Determinar como a VNI pode ser um método valioso na prática clínica

As razões, clínicas e fisiológicas, para a utilização da VNI sugerem que ela possa ter efeitos vantajosos (evita a intubação) e/ou não (falha na oxigenação adequada). Desta forma, a VNI pode diminuir (reduzir a necessidade de internamento em UTI) ou aumentar (custos com o treinamento da equipe e aumento do tempo com cuidados com o paciente) a utilização de recursos financeiros. Estes efeitos potenciais irão determinar quando a VNI é um método valioso, sendo necessária uma abordagem cuidadosa sobre a epidemiologia das populações alvo, efeitos e custos, e o rigor com que estes estudos devem ser realizados.

·     Epidemiologia e potenciais populações alvo para a VNI

A maioria dos dados clínicos são derivados de testes intervencionistas, que normalmente não oferecem registro sobre os pacientes excluídos. Relatos de dados, não testados, detalharam o número de candidatos da VNI (numerador) sem relatar o número de casos (denominador). Entretanto, um estudo de um único centro, no Reino Unido, sugeriu que mais de 20% dos pacientes hospitalizados, com DPOC, poderiam ser candidatos à VNI. Em segundo lugar, uma revisão da VNI em uso em 42 UTI, na França, Suíça e Espanha mostrou que a VNI foi utilizada, antes da VM, em 16% dos casos. Por último, uma revisão em hospitais do Reino Unido mostrou que 52% não tinham capacidade de oferecer VNI, e 68% dos que a utilizavam, o faziam em menos de 20 pacientes ao ano. Não existem dados sobre o uso em UTI cirúrgicas, e quase nenhuma informação sobre o uso da VNI, em pacientes que não os DPOC.

·     Resultados e Custos de pacientes internados

Os resultados de testes, com pacientes internados, têm abordado, principalmente, as taxas de entubação endotraqueal, pneumonia, tempo na UTI ou de hospitalização, e mortalidade, assim como o conforto do paciente, aceitação e tolerância. Os critérios para a intubação têm sido variados, incluindo decisões subjetivas, assim como decisões de médicos não diretamente envolvidos com o teste. Os critérios para o diagnóstico de pneumonia associada à VM, ou para a alta hospitalar, têm sido inespecíficos, e a tolerância e conforto não foram objetivamente definidos. Para determinar o valor econômico, os custos deveriam ser abordados para mostrar se a VNI é efetiva, em relação aos custos (após determinar a efetividade), ou menos custosa (após demonstrar equivalência). Um estudo de custo-benefício, do Reino Unido, mostrou que a VNI, em DPOC, diminuiu os custos e a mortalidade, quando comparada com os cuidados padrão, apesar do grupo controle ter apresentado alta mortalidade. Estudos sobre os custos da VNI têm alertado para a necessidade de considerar muitos custos, incluindo aqueles associados com o treinamento e educação do paciente, tempo gasto, e capital para comprar os equipamentos, assim como gastos indiretos com os cuidados de saúde. Perda de salário, dor e sofrimento, e custos de tratamento após a alta, após certo período de tempo, também são relevantes.

·     Estudo tece considerações sobre a avaliação das questões 2-5

Importantes advertências, a respeito do modelo usado para avaliar as recentes intervenções clínicas (tabela 1), são relevantes para a VNI. Primeiro, misturar pacientes, em estudos não aleatórios, é problemático, especialmente fora da UTI, onde os escores de severidade da doença não são utilizados. Em segundo lugar, processos pequenos e heterogêneos de mistura aleatória podem falhar em distribuir, igualmente, as variáveis que causam confusão. Em terceiro lugar, a intervenção pode ter efeitos adversos não detectáveis, em diferentes subgrupos de estudo, diminuindo a mortalidade geral, mesmo quando há aumento da mortalidade em algum subgrupo. Em quarto lugar, por todos estes estudos, que utilizam a VNI, não poderem ser "duplo-cegos", os resultados podem ser influenciados por intervenções como o aumento dos cuidados e da supervisão (maior contato com o paciente). em quinto lugar, os testes com VNI e os resultados podem envolvem elementos subjetivos. Padronizar a abordagem (usado em alguns estudos) e empregar observadores "cegos", pode ajudar. Finalmente, muitos estudos têm utilizado testes de um único centro, conduzidos por investigadores com experiência significativa no uso da VNI, e podem estar superestimando a efetividade do uso rotineiro desta modalidade ventilatória.

·     Conclusões

-      A patofisiologia das condições, que levam à falência respiratória aguda, hipercápnica ou hipoxêmica, pode ser amenizada por intervenções disponíveis no contexto da VNI.

-      Dependendo da condição específica que levou à falência respiratória, existe uma razão para a aplicação de assistência inspiratória e/ou PEEP.

-      Se a ventilação alveolar e oxigenação adequadas puderem ser oferecidas com segurança, a VNI tem o efeito potencial de reduzir a morbidade e, possivelmente, a mortalidade, associadas à falência respiratória hipercápnica ou hipoxêmica.

-      Apesar dos estudos clínicos, sobre VNI, estarem sendo cuidadosamente conduzidos, limitações metodológicas afetam a interpretação das evidências atuais.

·             Recomendações

1.Para melhor entender a patofisiologia, os estudos devem abordar:

-      a importância relativa da assistência ventilatória contra a pressão ao final da expiração, no tratamento das exacerbações agudas da asma, DPOC, e edema cardiogênico.

-      Meios de identificação rápida de pacientes que poderiam ter melhoras com a VNI (possibilidade de mudanças no volume corrente).

-      Como as diferenças fisiológicas, entre a asma e a DPOC (como recuo elástico), alteram a resposta à VNI.

2. Futuras informações devem ser conseguidas, no que diz respeito à epidemiologia das potenciais populações alvo, especialmente em termos de incidência e definição do caso.

QUESTÃO 2: Qual equipamento e quais modos ventilatórios devem ser utilizados ?

A implementação ótima da VNI envolve a escolha da interface apropriada (máscara), conectada a um ventilador adequado para o ambiente operacional e capaz de ofertar misturas (ar-oxigênio) com variação de fluxo e pressão. Monitorar a resposta do paciente envolve equipamentos adequados e uma equipe treinada. O manejo inexperiente do equipamento ou do modo ventilatório pode ser responsável pelo insucesso da técnica.

·     Interface

A interface, com o paciente, mais comumente usada é a máscara facial ou nasal, seguradas firmemente, mas não apertada, com uma alça ao redor da cabeça. A máscara facial oferece maior pressão ventilatória com menos perda de ar, requer menos cooperação do pacientes, e permite a respiração oral. Entretanto, é menos confortável, impede a comunicação oral e limita a alimentação oral. A máscara nasal necessita de uma passagem nasal livre, e requer o fechamento oral, para minimizar as perdas de ar. É mais comumente usada em pacientes com falência ventilatória crônica e, sob essa condição, tende a ser mais tolerada. As perdas de ar ao redor da máscara, ou pela boca, limitam a eficácia do aparelho, dificultando o monitoramento do volume corrente, e representa uma importante causa de insucesso. As perdas ainda indicar baixa complacência, ou fechamento ventilatório na capacidade pulmonar total. Ambos equipamentos podem levar à necrose por pressão da pele, abaixo da máscara, nas asas do nariz. Evitar esta complicação requer muita atenção, uso de materiais acolchoados, e períodos de descanso onde são usados travesseiros nasais ou a máscara de oxigênio convencional. Grandes máscaras de VNI aumentam o espaço morto, e devem ser empregados circuitos como o duplo tubo, para e o ar expirado não seja inspirado novamente. A umidificação inadequada pode causar desconforto, especialmente se é usado cilindro de gás. Outras complicações incluem a distensão gástrica ou claustrofobia. O apoio ventilatório deve ser introduzido gradualmente, começando com a CPAP e adicionando pressão de suporte, quando necessário. O processo deve ser controlado por um profissional experiente, observando a resposta e conforto do paciente, usando a aplicação manual por máscara, em primeiro lugar, para minimizar a sensação de claustrofobia.

·     Modos Ventilatórios

A VNI pode ser aplicada com ventiladores, pré-selecionados, geradores de pressão ou volume. A CPAP é ofertada através de um gerador de fluxo, com fonte de alta pressão, ou usando um compressor portátil. A CPAP, apenas, pode ser aplicada em várias formas de FRA hipoxêmica, permitindo que o paciente respire espontaneamente. Nos modos limitados à pressão, o volume corrente pode variar. Quando não existe esforço inspiratório, ou este é insuficiente para disparar o ventilador, a frequência respiratória e a razão I:E pode ser selecionada pelo profissional (ventilação por pressão controlada, PCV). Durante a ventilação com pressão de suporte (PSV), o ventilador é disparado pelo paciente e ciclado para a expiração quando o fluxo inspiratório cai abaixo de um limite pré-selecionado, ou tempo selecionado. Estes modos podem ser aplicados por ventiladores convencionais, ou através de um gerador de dois níveis de pressão, que oferece um CPAP de alto fluxo e cicla entre a alta pressão inspiratória e a baixa pressão expiratória. Estes aparelhos detectam, de forma confiável, o esforço inspiratório, mesmo que haja perda de ar. Modernos ventiladores das UTI podem ainda permitir a ventilação com pressão bifásica, alternando duas pressões, em intervalos fixos, permitindo a respiração não restrita nos dois níveis. A VNI pode ser utilizada com modos limitados à volume. Durante a VNI ciclada à volume, o ventilador oferta um VT selecionado, para cada respiração, e a pressão de insuflação pode variar. O modo assisto-controlado (A/C) assegura que o VT seja disparado ou imposto, a depender da magnitude do esforço inspiratório. A respiração espontânea pode ser assistida através da ventilação com volume de suporte, um modo onde o ventilador ajusta a pressão inspiratória, para ofertar um VT selecionado, em resposta a um esforço inspiratório. Na ventilação proporcional assistida (PAV), o ventilador gera pressão e volume, proporcionais ao esforço do paciente, facilitando o padrão ventilatório que mistura demanda metabólica, respiração a respiração. A PAV otimiza a interação paciente-ventilador, através da transferência da responsabilidade, de guiar o padrão respiratório, do profissional para o paciente. Até o momento, não existem dados conclusivos específicos que recomendem o uso da PAV em VNI.

·     Aplicações

Todos os modos apresentam vantagens e limitações teóricas. A ventilação ciclada a volume pode ser usada, de forma segura, em pacientes com mudança da impedância respiratória. Ao contrário, não sendo limitada a pressão de pico com a máscara, quando usamos modos controlado à volume, eles são mais suscetíveis aos escapes de ar, distensão gástrica, úlceras de pressão e necrose da pele. Provando que a complacência pulmonar permanece constante, a PSV pode assegurar uma ventilação confiável, minimizando os efeitos colaterais, aumentando o conforto do paciente. entretanto, as perdas de ar podem ser responsáveis pelo fluxo inspiratório prolongado, secundário à assincronia entre paciente e o ventilador e o esforço expiratório. Modos ciclados à pressão ou tempo podem superar estes problemas. Durante a ventilação assistida, sistemas de disparo sensíveis, com menor tempo de resposta, diminuem o trabalho respiratório e aumentam a sincronia entre o paciente e o respirador. Até o momento, os sistemas disparados a fluxo parecem ser superiores aos sistemas disparados à pressão.

Todos os modos  de VNI têm sido utilizados para atingir benefícios, fisiológicos e clínicos, significantes. Na FRA, secundária a agudização de DPOC, a PSV, A/C, e PAV, todas têm melhorado a ventilação minuto, frequência respiratória e hemogasometria arterial, enquanto repousam a musculatura respiratória e aliviam o desconforto respiratório. As modalidade controladas à pressão e volume parecem reduzir a carga inspiratória, melhor que a PSV. A adição de PEEP age contra o efeito da PEEP intrínseca (PEEPi), reduzindo o esforço diafragmático e o consumo de oxigênio. Estudos clínicos sobre a FRA hipoxêmica, de diferentes etiologias, indicam que a VNI pode melhorar a gasometria arterial, a FR, a dispnéia, e o uso da musculatura acessória. No edema pulmonar cardiogênico agudo (CPE), o CPAP de máscara diminui a FR, corrige a acidose respiratória, e melhora a hemodinâmica. Outros modos ventilatórios, incluindo a PSV, são igualmente eficazes na redução do trabalho respiratório e melhora das variáveis fisiológicas, mas podem estar associados com efeitos hemodinâmicos adversos.

Poucos estudos examinaram as diferenças entre os vários modos de VNI, em termos de resposta fisiológica. Na agudização hipercápnica da DPOC, dois estudos falharam em encontrar diferenças clínicas, nos resultados e gasometria arterial, entre pacientes ventilados com modos A/C E PSV. Ambas as modalidades melhoram o padrão respiratório e geram repouso da musculatura respiratória. A ventilação, no modo A/C, produz uma menor carga respiratória, mas maior desconforto respiratório, e mais frequente perda do controle da respiração, e têm menor capacidade de compensar as perdas pela máscara que a PSV. Na ausência de evidências que favoreçam um modo ventilatório específico, a escolha deve ser baseada na experiência local e familiaridade, determinada pela etiologia, estágio e severidade do processo patofisiológico responsável pela FRA. Modos controlados podem ser preferíveis, em pacientes com desconforto respiratório grave, drive ventilatório instável ou mecanismo respiratório, apnéias e hipoventilação. Em outras condições, os modos assistidos podem ser implementados com segurança.

·     Tipos de Ventilador e alarmes

A VNI pode ser oferecida, satisfatoriamente, através de um ventilador portátil ou ventiladores específicos de UTI. Uma escolha que deverá ser feita por profissionais experientes, baseada nas condições do paciente e nas necessidades terapêuticas, e, muito importante, de acordo com a localização da terapia. Dado que os riscos de intubação endotraqueal subsequente, pode ser tão alta quanto 40%, na FRA hipoxêmica, estes pacientes devem ser tratados em uma área onde os profissionais e equipamentos da UTI sejam de fácil acesso. A seleção e ajuste dos alarmes são determinados pela escolha dos modos regulados à pressão ou a volume. Sabendo que a existência de perdas de ar são associadas a maior incidência de falência, a monitoração das perdas é obrigatória para otimizar os parâmetros ventilatórios e para a implementação prática da VNI.

·     Monitoração

Os níveis de monitoração devem ser determinados pela condição do paciente e local dos cuidados. A abordagem clínica (conforto do paciente, uso de musculatura acessória, presença ou ausência de respostas de estresse) assim como a cianose, taquicardia, taquipnéia e sinais vitais convencionais (pressão sanguínea, nível de consciência) devem ser monitorados. A análise da hemogasometria arterial deve ser requerida como documento de déficit basal e PaCO2; a oximetria de pulso deve ser usada para o monitoramento contínuo da oxigenação. Pacientes com hipoxemia aguda, acidose persistente, ou envolvimento de sistema não respiratório, ou aqueles cujas  condições estão em deterioração, requerem um nível maior de monitoramento, que pode incluir o acesso venoso central e a canulação arterial.

·     Conclusões

- Não existem evidências que apóiem o uso de interfaces específicas para um tipo de paciente em particular. A experiência clínica sugere que a máscara facial melhora a eficácia, através da redução dos escapes, e são mais apropriadas para uso nos casos de FRA hipoxêmica grave.

-      Para ser efetivamente iniciada, em todas as áreas clínicas, diversos tipos de interface devem estar disponíveis, para uso imediato.

-      A escolha do modo deve ser baseada na experiência local e familiaridade, considerando a etiologia e severidade do processo patofisiológico responsável pela FRA.

-      Os parâmetros ventilatórios devem ser ajustados para promover as menores pressões inspiratórias ou volumes, necessários para produzir aumento do conforto do paciente (diminuição da FR e da descanso para a musculatura respiratória) e melhora das trocas gasosas.

-      O tipo de ventilador, e o nível de monitoramento, devem ser determinados pela severidade da doença e local do atendimento.

·     Recomendações

A pesquisa em tecnologia para saúde, nesta área, deve focalizar melhoras na interface paciente-ventilador, avaliação de diferentes modos ventilatórios, e no desenvolvimento de sistemas que adaptem, automaticamente, a assistência ventilatória às mudanças nas condições do paciente.

QUESTÃO 3: Quem deve administrar a VNI e em que local?

Apesar da maioria dos estudos terem sido conduzidos em unidades intensivas ou unidades de cuidados respiratórios, a VNI (ao contrário da VM invasiva) gera a oportunidade de ofertar suporte ventilatório em qualquer lugar. A VNI não precisa ser utilizada continuamente para ser efetiva, podendo ser iniciada nos estágios iniciais da FRA, e administrada por pequenos aparelhos portáteis. Potencialmente, a VNI pode ser administrada nos departamentos de emergência, unidades semi-intensivas, ou em setores de cuidados respiratórios gerais, por médicos, enfermeiras ou técnicos em cuidados respiratórios. Os benefícios potenciais, do uso fora da UTI, incluem a intervenção precoce, para prevenir futura deterioração respiratória, gerar suporte respiratório para pacientes que, por outro motivo, não seria admitido na UTI, e promover o suporte em um ambiente menos intimidativo. O local onde a VNI é melhor aplicada depende da muitos fatores, específicos de cada unidade, como a experiência da equipe, disponibilidade de recursos (número de leitos, pessoal e equipamentos técnicos), e da etiologia da FRA e severidade da doença, o que determinará a probabilidade de sucesso da VNI. A seleção dos pacientes que podem se beneficiar com a VNI é baseada na avaliação inicial e/ou na resposta em uma tentativa de curto prazo. Depois é necessário uma equipe habilidosa, e monitoramento adequado para evitar a demora na instituição de suporte invasivo, quando a VNI falha. Nas primeiras horas, cada paciente deve ser monitorado por uma enfermeira, terapeuta respiratório ou médico. Os parâmetros monitorados devem incluir a saturação, gasometria arterial (PaO2 e pH), sinais vitais, conforto do paciente, escapes de ar pela máscara, e capacidade do paciente em expectorar secreções. A falha na resposta à VNI deve ser caracterizada pela persistência de gasometria arterial anormal, padrão respiratório e frequência, e desenvolvimento de instabilidade hemodinâmica ou encefalopatia, e a dificuldade em tolerar o equipamento. O local ideal para internar pacientes com VNI depende da capacidade de monitoramento adequado, habilidade da equipe e experiência em explicar os procedimentos, conhecimento sobre o equipamento utilizado e consciência das potenciais complicações. A frequência de sucesso da VNI é muito parecida quando compara-se testes clínicos, realizados em cenário de pesquisa, com aqueles realizados por equipes comuns. Da mesma forma, estudos não controlados, de observação, em hospitais escola, e uma revisão prospectiva de 42 UTI européias, indicaram que 60-65% dos pacientes, com várias formas de FRA, podem ser tratados, com sucesso, com a VNI.

·     Indicação da VNI no Departamento de Emergência

 Análises retrospectivas, estudos não controlados, e alguns testes controlados, indicaram que a VNI pode ser iniciada, com sucesso, no departamento de emergência (ED). Da mesma forma, os testes mostraram benefícios da VNI, no edema pulmonar cardiogênico, incluíram pacientes que iniciaram o CPAP na emergência. Um único estudo negativo, controlado e aleatório, com a VNI na emergência, mostrou uma tendência no aumento da mortalidade, apesar do estudo apresentar muitas limitações no método.

·     Administração de VNI em unidades gerais

Em um teste, aleatório e controlado, conduzido em uma unidade de terapia semi-intensiva, a VNI levou à redução da necessidade de intubação e da duração da estadia, quando comparada ao tratamento padrão, para pacientes com DPOC e pneumonia adquirida na comunidade. Estudos observacionais, e de caso controlado, indicam que a VNI, utilizada no cenário respiratório geral, pode reduzir a necessidade de intubação. Muitos estudos controlados, com pacientes com agudização de DPOC, apresentaram resultados mistos.

Em um teste multicêntrico, com pacientes com agudização da DPOC (pH= 7.25, PaCO2> 45mm Hg, FR> 23), a VNI foi iniciada e mantida pela equipe, de acordo com protocolo restrito e após treinamento extensivo. Usando um critério de definição prospectivo, a VNI pode reduzir a necessidade de intubação e a mortalidade hospitalar. Em uma análise de um subgrupo, pacientes com pH< 7.3, após 4h de terapia, apresentaram um prognóstico pior que os vistos em estudos comparativos, conduzidos em UTI.

·     Influência da VNI na carga de trabalho

Um relatório recente, não controlado, indicou que a VNI criava uma carga trabalho excessiva para as enfermeiras da UTI. Investigações controladas subsequentes, incluindo a avaliação do tempo respiratório do terapeuta, mostrou que não era este o caso. Quando a ventilação invasiva e a VNI foram comparadas, não foi encontrada diferença entre o tempo gasto ao lado do leito, pelos médicos, enfermeiras ou terapeutas, durante as primeiras 6h de suporte ventilatório. Nas 42h subsequentes, menos tempo da enfermagem era requerido para monitorar pacientes em VNI. Estudos de VNI, administrada na ala respiratória, mostrou que o tempo das enfermeiras não foi significativamente diferente, quando comparados os pacientes com VNI e o grupo controle.

·     Conclusões

-      Nenhum estudo, controlado e aleatório, comparou a VNI iniciada e mantida, na UTI, com a mesma terapia realizada em outros locais.

-      A VNI pode ser ofertada, efetivamente, fora do contexto da UTI.

-      Estudos disponíveis indicam que a VNI pode ser iniciada fora da UTI.

-      A maioria dos pesquisadores trabalharam com pacientes em UTI ou ambientes equivalentes.

-      O melhor local depende de fatores específicos, como o treinamento e experiência da equipe, e de recursos disponíveis (leito, equipe, equipamento), e da capacidade de monitoramento.

-      A utilização de VNI não parece aumentar a carga de trabalho das enfermeiras ou dos terapeutas respiratórios.

·             Recomendações

-      A VNI pode ser iniciada na emergência, quando a equipe tiver sido adequadamente treinada.

-      Até que mais dados estejam disponíveis, a maioria dos pacientes que recebem VNI devem ser internados em uma UTI, ou dentro de um sistema que permita um alto nível de monitoramento, com acesso imediato a uma equipe treinada em terapia respiratória invasiva.

-      Em pacientes selecionados, com exacerbação de DPOC hipercápnica (pH<7.30), a VNI pode ser iniciada e mantida, na enfermaria, quando a equipe for treinada e experiente.

-      Quando a VNI for iniciada fora da UTI, a falência em melhorar as trocas gasosas, pH, FR, ou dispnéia, ou deterioração do estado mental ou hemodinâmico, o paciente deve ser, prontamente, conduzido à UTI.

QUESTÃO 4: Quais são as indicações para VNI em pacientes com FRA (falência respiratória aguda) ?

As indicações da VNI dependem dos objetivos da terapia, em pacientes com FRA, no momento da intervenção. Na ausência de estudos em larga escala, controlados, e com muitos resultados em diversas populações, a VNI não pode ser indicada, inequivocamente, em todos os pacientes com FRA. Objetivos terapêuticos razoáveis, para a VNI, incluem a prevenção de intubação endotraqueal; descanso para a musculatura respiratória, diminuindo a FR e a sensação de dispnéia, e aumentando o conforto; melhora da troca gasosa alveolar e, assim, da oxigenação e da acidose; diminuição da FC e melhora da condição hemodinâmica; diminuição do tempo de internação na UTI e das complicações associadas, como infecção nosocomial; diminuição do tempo de hospitalização; e redução da mortalidade. Com base nestes critérios, a maioria dos pacientes com FRA deveriam ter a oportunidade de receber VNI, e seu benefícios associados. Entretanto, a respeito do número de estudos não controlados, porém encorajadores, devem ser feitas novas pesquisas, controladas, para formar um quadro mais balanceado, com indicações apropriadas e expectativas de cada técnica. Existe uma crença geral a respeito das contra-indicações da VNI (tabela 2).

TABELA 2.

CONTRA-INDICAÇÕES DA VNI

Parada cardíaca ou respiratória Falência de órgão não respiratório -      encefalopatia severa (Escala de Glasgow <10) -      sangramento gastrointestinal superior severo -      instabilidade hemodinâmica ou arritmia cardíaca instável Cirurgia facial, trauma ou deformidade Obstrução de via aérea superior Incapacidade de cooperar/proteger a via aérea Incapacidade de expelir secreções respiratórias Alto risco para aspiração

·     VNI em pacientes com FRA por hipoventilação

Em um estudo aleatório, pacientes com agudização da DPOC, levando à hipoxemia e hipercapnia, receberam tratamento convencional (TC) ou TC + VNI limitada a volume. Comparados com os pacientes da TC, os pacientes que receberam VNI mostraram melhoras significativas no pH e PaCO2, na primeira hora de tratamento. nenhum dos pacientes, aleatoriamente selecionados para a VNI, necessitaram de intubação; e sua taxa de mortalidade, aos 30 dias, foi significativamente mais baixa. Dois outros estudos dividiram, aleatoriamente, pacientes com DPOC agudizada, entre a PSV com máscara facial e terapia padrão. Ambos relataram melhorar significativas nos sinais vitais e redução da taxa de intubação, diminuição de outras complicações, e diminuição do tempo de hospitalização e da taxa de mortalidade, para os pacientes tratados com a VNI. A maior parte das complicações e mortes, atribuídas ao grupo controle, foram secundárias à intubação e subsequente necessidade de VM, mas a mortalidade (29%) foi maior que a relatada em outros estudos. Um  estudo comparou a PEEP + PSV com a terapia padrão, em pacientes classificados como DPOC ou não. A taxa de intubação foi significativamente menor com a VNI, comparada à terapia padrão, apesar da taxa de mortalidade, na UTI, ter sido similar para ambos os grupos, quando analisamos pacientes com FRA hipoxêmica. Estado asmático, moderado e severo, pode resultar em falência respiratória. Entretanto, existem poucos (não controlados) estudos comparando a CPAP e a  PSV, e a oferta de mistura de hélio e oxigênio, que mostram ter efeitos benéficos na redução de intubação e melhora das trocas gasosas.

·     VNI em pacientes com FRA por hipoxemia

Três estudos, aleatórios, testaram a hipótese de que a VNI preveniria a intubação, em pacientes com FRA hipoxêmica, ao comparar com os que receberiam tratamento médico relacionado à etiologia da FRA, com suplementação de oxigênio. O primeiro achado foi anão redução das taxas de intubação, tempo na UTI e mortalidade, em pacientes tratados com VNI, apesar do uso em um grupo de pacientes, com PaO2<45 mm Hg, ter sido associado a uma diminuição significativa da intubação e mortalidade. Entretanto, no grupo de pacientes com pneumonia, escolhidos aleatoriamente para receber VNI, todos necessitaram de intubação. Outro estudo relatou que a VNI estava associada com redução significativa da taxa de intubação e período na UTI. Contudo, a VNI não alterou a duração da hospitalização ou mortalidade de pacientes internados, nos casos de FRA secundária à pneumonia adquirida na comunidade. Em pacientes com FRA hipoxêmica, após transplante de órgão, a VNI resultou em menores taxas de intubação, menores complicações fatais e redução do tempo de UTI e na mortalidade. Entretanto, a mortalidade hospitalar não diferiu entre o tratamento com VNI e o padrão.  A VNI também foi comparada com o suporte ventilatório invasivo, em pacientes com FRA hipoxêmica. A VNI obteve a mesma eficácia na melhora das trocas gasosas, mas esteve associada a menores complicações e menor tempo na UTI. Os pesquisadores recomendam que a VNI possa ser um substituto para a ventilação invasiva, nestes pacientes.

·     VNI em pacientes com edema pulmonar cardiogênico

Dois estudos, controlados e aleatórios, mostraram que a CPAP (10-15 cm H2O), administrada por máscara facial, melhorou rapidamente os sinais vitais e a oxigenação, e reduziu a necessidade de intubação, em pacientes com edema pulmonar agudo. Mais recentemente, o uso da CPAP + PSV têm mostrado aumentar a taxa de infarto do miocárdio, em pacientes com edema pulmonar cardiogênico, apesar dos pacientes deste grupo terem maiores taxas de angina, quando comparados a pacientes tratados apenas com CPAP.

·     Conclusões

-      Existem controvérsias, significativas, em relação à indicação exata da VNI, em pacientes com FRA hipoxêmica.

-      A adição da VNI, ao tratamento médico padrão, de pacientes com FRA, pode evitar a intubação, e reduzir a taxa de complicações e mortalidade, em pacientes com FRA hipercápnica.

-      Alguns estudos controlados, e aleatórios, apoiam o uso da VNI como tratamento adequado, em subgrupos selecionados, de pacientes com FRA. Um único estudo mostrou que a VNI seria uma alternativa adequada, à ventilação convencional, nestes pacientes. Mais estudos são necessários para confirmar este achado.

-      Estudos maiores, e controlados, são necessários para determinar os benefícios potenciais de se adicionar a VNI ao tratamento médico convencional, para evitar a intubação, em pacientes com FRA hipoxêmica.

·     Recomendações

-      Pacientes hospitalizados, por agudização da DPOC, com rápida deterioração clínica, deveriam ser considerado aptos para receber a VNI, para evitar futuras pioras na troca gasosa, trabalho respiratório e necessidade de intubação.

-      A aplicação da CPAP, por máscara facial, em adição ao tratamento médico convencional, pode melhorar as trocas gasosas e o estado hemodinâmico, e evitar a intubação, em pacientes com enfisema pulmonar crônico.

-      São necessários estudos, controlados e aleatórios, que comparem diretamente a abordagem ,dentro e fora da UTI, de pacientes com falência respiratória hipercápnica.

QUESTÃO 5: Quais são as outras indicações da VNI nos ambientes de terapia intensiva?

Dados sugerem que novas indicações da VNI podem incluir a assistência no desmame e a prevenção de nova intubação, o suporte de pacientes com exacerbações agudas de cirurgia cardíaca aberta, no período peri-operatório, e em pacientes que não serão intubados.

·     Uso durante o desmame e para prevenir a reintubação

A pneumonia nosocomial é comum (25%) em pacientes mecanicamente ventilados, por mais de 3 dias, e tem efeitos adversos sobre os resultados e custos. Ao contrário, alguns pacientes requerem reintubação, após o desmame, o que é um fator de risco para a pneumonia nosocomial, e pode representar um fator de prognóstico adverso independente. Dois testes aleatórios, realizados na Europa, investigaram estes assuntos, em pacientes com agudização de falência respiratória hipercápnica crônica. Após a intubação, e VM convencional, por um período de 2-6 dias, e após falência do teste em tubo T, os pacientes eram divididos, aleatoriamente, para receber desmame padrão, usando PSV via tubo endotraqueal, ou para ser extubado em VNI. Ambos estudos mostraram uma diminuição, significativa, no período de VM, quando utilizaram a abordagem não invasiva, mas apenas um revelou um aumento significativo na sobrevida após 3 meses, provavelmente pela diminuição das taxas de pneumonia nosocomial. Os dois estudos foram restritos a uma população selecionada, de pacientes com DPOC, e outros tipos de pacientes intubados não foram investigados. A falha na extubação e necessidade de reintubação não são problemas clínicos infreqüentes, no cenário da UTI. Os fatores relacionados com altas taxas de pneumonia e mortalidade, nesta população, permanecem não identificados, mas a instabilidade entre a extubação e a reintubação pode ser responsável. Se este período é prolongado, aumenta a possibilidade de complicações e morte. Tendo em mente a importância deste assunto, a instituição precoce da VNI, nesta população, se torna teoricamente atrativa. Assim, a VNI pode ser, potencialmente, aplicada após a extubação, na maioria dos pacientes em UTI. Estudos prospectivos, controlados, parecem confirmar a utilidade da VNI nos casos de falha da extubação, apesar de estudos randomizados, e controlados, não terem encontrados benefícios gerais. A VNI pode ser efetiva em pacientes que sofrem extubação não planejada, o que ocorre em 3 a 13% dos pacientes intubados.

·     Síndrome da Hipoventilação por Obesidade

Testes observacionais sugerem que a VNI é efetiva, na Síndrome da Hipoventilação por Obesidade. Se os pacientes apresentam apnéias obstrutivas severas, a CPAP nasal e oxigênio, ou BIPAP, são indicados. Se a hipoventilação com apnéias centrais, ou perfil hipopnéico, estão presentes, a VNI a volume é o suporte de escolha e mais seguro.

·     Pacientes julgados "não deverem ser intubados"

O uso da VNI pode ser justificado, em pacientes selecionados, que não serão intubados, com uma causa reversível de FRA. A VNI pode oferecer conforto ao paciente e interação entre o médico e o paciente, durante a terapia para reversão da FRA. Estudos avaliando a eficácia clínica da VNI, em pacientes que não serão intubados, são retrospectivos ou prospectivos e não controlados. Estes estudos sugerem que a VNI pode reduzir a dispnéia, e preservar a autonomia do paciente, dados os cuidados e a aplicação seletiva.

·     Pacientes cirúrgicos

Estudos controlados e aleatórios, com várias formas de VNI, aplicadas após revascularização miocárdica, mostraram melhoras nas trocas gasosas e na mecânica pulmonar, e diminuição do conteúdo de líquido pulmonar extravascular, mas não houve modificação da prevalência de atelectasia. O impacto destes efeitos, sobre os resultados clínicos, não foi tão claro. Da mesma forma, após cirurgia torácica, para ressecção pulmonar ou escoliose, o BIPAP em VNI mostrou benefícios fisiológicos, a curto prazo, nas trocas gasosas, sem efeitos hemodinâmicos significativos. A VNI foi bem tolerada, mas nenhum ponto clínico final foi investigado. Após cirurgia abdominal superior, a VNI (CPAP por máscara) aumentou o volume pulmonar, mais rapidamente, e diminuiu a atelectasia, 72h após a cirurgia, quando comparada à terapia convencional. Em obesos mórbidos, após gastropastia, a VNI com BIPAP melhorou, significativamente, a oxigenação arterial, no 1°DPO, um benefício fisiológico associado a um restabelecimento mais rápido da função pulmonar. Em casos de transplante de órgãos, com pacientes com falência respiratória hipoxêmica, a VNI reduziu as taxas de intubação, a incidência de complicações fatais, o tempo na UTI dos sobreviventes, e a mortalidade da UTI, quando comparado com apenas a oferta de oxigênio suplementar. A mortalidade hospitalar não diferiu, entre os dois grupos.

·     Conclusões

-      O encurtamento do tempo de desmame, e a prevenção de reintubação, representam indicações promissoras para a VNI.

-      A VNI é benéfica no tratamento da FRA, em pacientes com Síndrome da Hipoventilação por Obesidade.

-      A VNI pode melhorar o conforto e atingir outros objetivos a longo prazo.

-      A VNI, em pacientes de pós-operatório, tem o poder de melhorar muitos parâmetros fisiológicos, sem sérios efeitos colaterais aparentes. De que forma a VNI pode modificar, de forma relevante, os resultados clínicos, nestes pacientes, ainda é pouco claro e requer mais investigações.

·     Recomendações

Devem ser realizados estudos, controlados e randomizados, com relação aos pontos finais dos resultados clínicos, e com avaliação custo-benefício, sobre a diminuição do tempo de desmame, prevenção de reintubação, sobre a exacerbação da Síndrome da Hipoventilação por Obesidade, e em grupos específicos de pacientes pós-operatórios.