O USO DO NCPAP EM PACIENTES COM SINDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

INSTITUTO BAIANO DE ENSINO SUPERIOR

FISIOTERAPIA

O USO DO NCPAP EM PACIENTES COM SINDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA  DO SONO

                        AUTOR: MÁRIO DE FREITAS JUNIOR

SALVADOR

OUTUBRO/2006

INSTITUTO BAIANO DE ENSINO SUPERIOR

FISIOTERAPIA

O USO DO NCPAP EM PACIENTES COM SINDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA  DO SONO

                        AUTOR: Mário de Freitas Junior

                                                                                    Monografia apresentada como

                                                                                    exigência  parcial para Graduação

                                                                                    em Fisioterapia sob a orientação geral da

                                                                                    Prof.º Márcia  Maria Peixoto Leite.

     Orientação  especifica: Prof. º Renata  Brito

 

SALVADOR

OUTUBRO/2006

Página de Avaliação

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Nota Final:10

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a DEUS,por ter mim dado o dom da vida, meus pais por terem me dado apoio nos meus estudo e assim tornarem peças importante  para minha vida. A minhas avós ( in memore) por estarem me acompanhado onde sempre eu estiver em todos os momentos. Á meus tios e primos  por sempre me ajudarem e em especial meu padrinho Dr. Faustino Pacheco.

Á  minha noiva e meus sogros por serem especial para mim pois estão sempre pronto para servir.Á meus colegas  de sala que me ajudaram de uma forma ou de outra. E especialmente a minha orientadora Renata Brito por ser esta pessoa gentil, integra e competente na sua profissão ou seja simplesmente a melhor no que faz.

Dedicatória

Dedico esta monografia para meus Pais, meus Avós (in memore), meus Tios e Primos em especial a meu tio Drº Faustino Pacheco, a minha Noiva e aos seus Pais, a meus colegas e professores em especial a minha orientadora Renata Brito.

Sumário

Introdução__________________________________________________________1

Resumo ___________________________________________________________ 2

Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono__________________________________4

Fisiopatologia _______________________ _______________________________6

Determinação do nível de gravidade  da SAOS_____________________________8

Epidemiologia e Diagnostico da  SAOS___________________________________9

Polissonografia ______________________________________________________10

Manobra de Muller ___________________________________________________12

Cefalometria e Roncos Intensos e Contínuo ________________________________13

HAS_______________________________________________________________14

Tratamento da SAOS__________________________________________________15

CPAP______________________________________________________________18

O Uso do CPAP em paciente com SAOS __________________________________25

Conclusão __________________________________________________________ 31

Epígrafe

Na vida, o que importa é o amor e o bem querer das pessoas, a viver as emoções e atrelado a elas e entre si á saúde e a felicidade .

O resto é o resto. Não vale a pena sofrer por nada mais alem disso. É preciso tentar viver com humor e somente se deixar atingir pelo que fato importa.

Todo mundo tem o que merece e eu mereço a fisioterapia de amor e paixão.

INTRODUÇÃO

A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono  é definida como  interrupção ou  diminuição do fluxo aéreo (respiração) que leva a queda do oxigênio no sangue e a despertares. Os pacientes com SAOS durante o sono deixam de respirar por períodos de ate 2 minutos, dezenas de vezes em uma noite.

A causa pode ser uma via respiratória obstruída ou uma interrupção de sinais nervosos entre o cérebro e o diafragma. A SAOS é perigosa, pois falta ao cérebro o oxigênio necessário para o seu correto funcionamento.

A mortalidade em acidentes de trafego geralmente não é adicionada como deveria ser nos estudos populacionais de SAOS que se restringem a contabilizar os óbitos ocorridos durante o sono.

Em 1981 Sullivan et al introduziu o uso do NCPAP nos pacientes portadores de SAOS impedindo o colabamento da faringe. O CPAP possui uma ventoinha com passos regulável que gera fluxo aéreo continuo (40-60L/ min) o qual através de um tubo flexível, alimenta uma mascara nasal, comodamente ajustada a face por meio de tira fixadoras.

O CO₂ exalado é eliminado por fenestras encontradas na base da mascara, durante a fase expiratória. Sendo assim o CPAP inibe a SAOS pela pressão que é pressurizada.

RESUMO

É uma doença (síndrome) crônica, evolutiva, com alta taxa de morbidade e mortalidade, apresentando um conjunto sintomático múltiplo que vai desde o ronco até a sonolência excessiva diurna, com repercussões gerais hemodinâmicas, neurológicas e comportamentais.

Desde 1981 o uso do CPAP nasal vem sendo considerado o principal tratamento clinica da SAOS. A pressão do CPAP recomendada para o tratamento de SAOS seria a mínima pressão necessária para abolir roncos, apnéias e dessaturações da oxihemoglobina durante um registro polissonográfico. 

Os pacientes que não fazem nenhum tipo de tratamento e que dirigem a noite tende a sofrer acidentes automobilísticos. O CPAP resolve totalmente as apnéias se for usado no tempo total do sono, os pacientes que, em media, usam o aparelho por 4 horas, 4 dias por semanas tornam assintomáticos, mais expõe-se a risco de longo prazo que ainda não foram quantificados sendo o mais correto utilizar o CPAP todos os dias para abolir a SAOS.

Este trabalho de conclusão teve como objetivo estudar a eficácia do CPAP nos Pacientes com SAOS.

Apresentando como forma de estudo levantamento de bibliografias referentes a CPAP e SAOS. 

Tendo como resultado a verificação que o CPAP reduz as apnéias entre 40 a 70% dos casos.

E para finalizar foi concluído que o uso do CPAP vem a reduzir as sonolências diurnas, a hipertensão arterial, arritmias e isquemias miocárdicas oriundo da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono e assim o paciente terá uma melhor qualidade de vida.

Foram descritos: Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono, CPAP, Mascara Nasal e Obesidade.    

Abstract

Ese un enfermedad ( síndrome ) cuenta , evolucionaria , con alto nivel de morbidity e mortalidad , obsequiando un juego sintomático mutiplicada qué goes depués de el roncando pero también el sueño excesiva diurno , con repercusión generalidades hemodinâmicas , neurológico & conducta. Depués de 1981 el uso de la CPAP nasal ea siendo considerado el principal tratamiento práctica medicina de SAOS. El presión de la CPAP recomendado a punto de el tratamiento de SAOS él debe ser el minimum presión necesario a punto de abolir Ronco apnéias dessaturações de oxihemoglobina durante un registro polissonográfico. El pacientes ese doesn't ellos hacer tampoco tipo de tratamiento y ese conducen el nocturno vigilar ser sufrir accidentes automobilísticos. EL CPAP solucionando completamente el apnéias si fuera usado a el total hora del día dormir , el pacientes qué em medios , usan el aparato por 4 horas , 4 días por semanas ellos ponerse assintomáticos mais expõe - si el riesgo largo - término qué nosotros haber todavía no haber estado quantificados siendo el more correcto uso el CPAP cada día a punto de abolir el SAOS. Estima Trabajo de terminación tenían Como objetivo estudio el eficiencia de la CPAP en el Pacientes con SAOS. Obsequiando Como forma de Estudio elevación de bibliográfico acerca de el CPAP SAOS. YO vigilar por lo que el comprobación qué el CPAP reducir el apnéias entre 40 el 70% del cajas. e a punto de finalizar estado concluido qué el uso de la CPAP ea el reducir el sueño diurno , el alta presión arterial , irregular isquemias miocárdicas originándose en de Síndrome de Apnéia Obstrutiva de la Dormir e tal el paciente albedrío haber solamente uno de mejor calidad de vida. Haber estado descripción : Síndrome de Apnéia Obstrutiva de la Dormir CPAP Masquerade Nasal e Obesidad.

CAPÍTULO I

sindrome da apneia obstrutiva do sono

A síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) é um problema comum que continua a ser sub diagnosticado pela comunidade medica.  A característica comum em todas as variantes da SAOS é a interrupção do sono secundário ao aumento do esforço ventilatório acarretando uma sonolência diurna exagerada.

Na SAOS, a garganta fecha porque os músculos relaxam. O sono é que favorece que os mesmos relaxem os pacientes com SAOS não conseguem dormir e respirar ao mesmo tempo, ele tem que acordar a cada minuto para voltar a respirar com defesa natural do organismo (MUSSA, 2003).

Os sintomas nasofaríngeos como ressecamento nasal e de garganta, rinorreia e espirros são comuns em pacientes com SAOS, mesmo antes do inicio do tratamento do CPAP (FIGUEIREDO et al, 2004).

Fonte: Aula de distúrbio do sono de Dr. Faustino Pacheco

A intensidade do estimulo respiratório e a sua duração também podem ser determinadas por observação direta. Sinais clínicos específicos incluem o esforço desenvolvido pelo paciente, a atividade dos músculos acessórios e os intervalos de tempo decorrido entre o esforço observado e o inicio da demanda de fluxo pelo ventilador, medidas direta dos tempos respiratórios e a sensação subjetiva da dispnéia do paciente (EMMERICH, 2001).

A apnéia do sono pode ser definida como episódios repetidos de interrupção completa do fluxo aéreo por mais de 10 segundos. Pessoas que apresentam ronco tem maior probabilidade de serem hipertensos, sofrem de acidentes vasculares cerebrais e apresentam angina pectoris, em relação aos não roncadores de similar idade e peso. O estagio mais avançado do ronco é a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono, que causa profundos problemas cardíacos, pulmonares e comportamentais (DIBBERN et al, 2002).

A obesidade da porção superior do corpo revelou estar correlacionada positivamente com a SAOS. Os pacientes com as SAOS freqüentemente são obesos com o aumento de tecido adiposo no pescoço e no tecido perifaringeo (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2003).

FISIOPATOLOGIA

A SAOS atua em diversos fatores. A faringe é, em geral, de tamanho reduzido e com forma alterada. Ou seja, circular em vez de elíptica lateralmente. Isto se da  devido ao aumento do tecido adiposo das paredes laterais ou mesmo espessamento destas. Alem dessas alterações estruturais, há um aumento colapsabilidade da faringe devido a uma diminuição da eferência motora dos músculos dilatadores. Em tais pacientes é observado um aumento da atividade do músculo genioglosso durante a vigília, quando comparados com indivíduos normais talvez com mecanismo compensatório pela redução anatômica do calibre das Vias Respiratórias Superiores (VRS). O sono atenua esse reflexo e, em pacientes com SAOS, como a atividade dos músculos durante a vigília está muito elevada, a queda dessa atividade poderia ser maior.

Os pacientes com SAOS se apresentam clinicamente com sonolência excessiva diurna e roncam durante o sono. Em meio aos roncos, ocorrem períodos de silêncio, que representam pausa ou diminuição do fluxo aéreo (estreitamento ou fechamento intermitente das vias aéreas superiores) (MANCINI e HALPERN, 2002).

A redução da atividade dos músculos dilatadores das VRS durante o sono pode ser mais bem explicada pela atenuação do sistema ativador mediada pelo serotonina do que por uma inibição direta. O aumento do volume sanguíneo nas VRS e o aumento da aderência  entre as superfícies da mucosa contribuem para uma maior colapsabilidade. O colapso das vias respiratórias superiores ocorre quando a pressão extraluminal da faringe, que está aumentada na SAOS, se associa uma pressão intraluminal negativa gerada pela caixa torácica. Em indivíduos normais a faringe é uma previa, com pressão intraluminal ao nível atmosférico, e requer valores negativos acentuados para fechamento. Já os pacientes com SAOS apresentam pressão de fechamento da faringe positiva, Isto é, o colapso ocorre mesmo quando a pressão intraluminal é atmosférica. 

Como conseqüência desses fatores presentes nas VRS de pacientes com SAOS, episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias respiratórias superiores ocorrem durante o sono. Manifesta-se como uma redução (hipopnéia) ou cessação completa (apnéia) do fluxo aéreo apesar da manutenção dos esforços inspiratórios. A interrupção da ventilação alveolar resulta, habitualmente, em dessaturação da oxihemoglobina e, ocasionalmente, em hipercapnia, tais eventos freqüentemente terminam ao despertar.

DETERMINAÇÃO DO NIVEL DE GRAVIDADE DA SAOS

A classificação do nível de gravidade da SAOS deve ser feito baseado nos índices polissonográficos, intensidade dos sintomas, impacto nas funções cognitivas, sócias e profissionais em função do sexo, idade e profissão e a presença de risco cardiovascular.

SAOS leve: Associada à sonolência excessiva leve, dessaturação da oxihemoglobina e baixo índice de apnéia – hipopnéias entre 5 a 20 eventos por hora.

SAOS moderada: Associada à sonolência excessiva moderada, dessaturação da oxihemoglobina moderado e moderado índice de apnéia – hipopnéia (entre 20 a 40 eventos por hora) e arritmias cardíacas.

SAOS grave: Associada à sonolência excessiva intensa, dessaturação da oxihemoglobina grave e índice de apnéia – hipopnéia alto (acima de 40 eventos por hora), arritmias cardíacas graves e sintomas de insuficiências cardíacas ou insuficiência coronariana.

EPIDEMIOLOGIA

A real incidência da SAOS na população geral é desconhecida. Acredita-se  que 4% dos homens  em idade produtivas sejam afetados pela síndrome. É sabido que o sexo masculino é 8 a 10 vezes mais acometido do que o feminino, talvez por razões  anatômicas relacionadas ao sexo.

As mulheres com SAOS frequentemente encontra-se no climatério, sugerindo a influencia hormonal da fisiopatologia do colabamento das vias aéreas durante o sono, a SAOS pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas seu pico de incidência situa-se entre os 40 e 50 anos de idade (BALBANI E FORMIGONI, 1999).   

DIAGNÓSTICO

Para saber o se o paciente sofre da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono deve ser analisado: medida da circunferência do pescoço, IMC, Historia de hipertensão arterial sistêmica, presença de ronco intenso e contínuo, relatos de apnéias noturnas referidas  por terceiros  e a polissonografia .

A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) é uma causa prevalente e importante de distúrbio do sono, podendo chegar a conseqüências físicas e sociais desastrosas. O exame clínico é insuficiente para o diagnóstico, exigindo como exames complementares a Nasofaringoscópia com a Manobra de Muller; a cefalometria, principalmente para pacientes com anormalidades esqueléticas e a Polissonografia que, sem dúvida, é o exame mais fidedigno nesta avaliação (SANTOS et al, 2006).

Existe uma série de questionários padronizados e validados disponíveis na literatura medicam para o diagnóstico da SAOS Contudo, o diagnóstico de confirmação é feito pela polissonografia (MANCINI, ALOE e TAVARES, 2000).

Polissonografia

Quando um paciente é suspeito de apresentar apnéia do sono; um estudo do sono noturno deve ser realizado para confirmar o diagnóstico clinico. Atualmente, o padrão ouro é a monitorização com polissonograma (PSG) durante toda a noite no laboratório do sono realizada por um técnico especializado. 

Fonte: Aula de distúrbio do sono de Dr. Faustino Pacheco

A polissonografia (PSG) possibilita identificar os vários parâmetros alternados em pacientes apneicos, incluindo o índice de apneia e hipopneia; a dessaturaçaõ da oxi – hemoglobina; a percentagens dos estágios; e a eficiência do sono (TARANTINO, 2002).

Um estudo laboratorial do sono acompanhado registra vários sinais fisiológicos para determinar se ocorre fechamento das vias aéreas durante o sono e em qual extensão ele perturba a continuidade do sono e a função cardiopulmonar. Entre os sinais registrados estão o eletroencefalograma (EEG), o eletrooculograma e eletromiograma do queixo (para determinar o estagio do sono e para documentar a interrupção do sono em razão dos distúrbios respiratórios relacionado ao sono), o fluxo aéreo (mensurado no nariz e na boca), o esforço ventilatório (usualmente avaliado pelos movimentos da caixa torácica e do abdome),o eletrocardiograma ( para avaliar o impacto da apnéia sobre o ritmo cardíaca) e a saturação de oxigênio ( mensurada pela oximetria  de pulso).

A Associação Americana de Distúrbios do Sono também recomenda que a monitorização da posição corporal seja realizada, propiciando maior exatidão do sistema. É de custo reduzido, comparado ao da polissonografia classifica, no entanto, e um sistema domiciliar apresenta limitações, como a ausência de pessoal treinando para intervir nos problemas técnicos ocorridos durante o registro.

Paciente fazendo exame resultado 1

Fonte: Aula de distúrbio do sono de Dr. Faustino Pacheco

 Na apnéia obstrutiva ou hipopneia, o fluxo aéreo está ausente ou diminuído, enquanto ainda existe um esforço ventilatório. Freqüentemente, pode haver movimentos assincrônicos do abdômen e da caixa torácica (denominado paradoxais) a dessaturaçaõ do oxigênio pode ou não ocorrer, dependendo de vários fatores, incluído a duração da apnéia e saturação basal do paciente. Uma vez o estudo terminado, ele é pontuado pelo técnico. Usualmente, o numero de apnéias e de hipopneias por hora de sono é relatado como um índice de apnéia-hipopneias ou por um índice de distúrbio respiratório. Embora não exista uma concordância total sobre os valores exatos que definem a gravidade da respiração perturbada pelo sono, um índice de apnéia-hipopnéia superior a 40 é compatível com uma apnéia do sono moderada a severa, enquanto que um índice inferior a 5 é considerado dentro da faixa normal.

O numero de despertar por hora (índice do despertar), as porcentagens de cada estagio do sono, a freqüência das dessaturações do oxigênio basal, a saturação media de oxigênio  e saturação de oxigênio mais baixa também são relatados .

MANOBRA DE MULLER

Consiste na inspiração forcada com o nariz e a boca fechada, enquanto a fibroscópia é posicionado em dois níveis diferentes: na naso e hipofaringe, determinando-se o ponto de maior estreitamento. O colabamento em cada nível também é graduado, de acordo com a redução da área de secção transversal da via aérea durante a manobra: Grau I: colapso mínimo; Grau II: Redução de 50% da luz da via aérea; Grau III: Redução de 75 a 100% da luz.

CEFALOMETRIA

Com o surgimento de estudos que relacionaram anomalias anatômicas craniomandibulares e de vias aéreas superiores á apnéia obstrutiva do sono, passou-se a analisar a cefalometria de perfil na seleção de pacientes candidatos a tratamento cirúrgico da SAOS. 

A cefalometria tem correlação significativa com os resultados da uvulopalatofaringo-plastia, sendo importante na avaliação dos candidatos a cirurgia, e é medido o distancia entre o plano mandibular e o hióide, o ângulo craniocervical e a distância entre o ponto abaixo da espinha nasal anterior e a posterior, que indicam quão “rasa” ou “profunda” é a rinofaringe do paciente (PERI et al, 1999).       

RONCOS INTENSOS E CONTÍNUOS

É um ruído produzido involuntariamente durante o sono pela vibração de ala freqüência da úvula, palato mole, paredes faríngeas, epiglote e língua. Roncos estão presentes     em cerca de 90 a 95%  dos casos de SAOS.

No inicio, é comum o cônjuge do roncador referir que o ronco era continuo sem interrupções. Com a progressão da SAOS, as pausas respiratórias aparecem  e o ronco passa a ser descontinuo e de maior intensidade.Para se avaliar a intensidade e o impacto do  ronco, pode-se utilizar a escala de grau do ronco (MANCINI,ALOE  e  TAVARES, 2000).

ESCALA DE GRADUAÇÃO DO RONCO
Zero Pontos	Sem Roncos
1 a 3 Pontos	Presença de roncos, não interrompe o sono do parceiro (a).
4 a 6 Pontos	Incomoda o parceiro (a).
7 a 9 Pontos	Incomoda muito o parceiro (a) que não sai do ambiente de dormir.
10 Pontos	Incomoda muito o parceiro (a) que sai do ambiente de dormir

Fonte: Arquivo Brasileiro de Endocrinologia e Metabolismo 

HISTORIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

A HAS esta presente em 40 a 90% dos casos dos pacientes com SAOS. Em ambulatório de HAS, dentre pacientes previamente diagnosticados como tendo hipertensão essencial, em cerca de 30% diagnosticou-se SAOS (REIMÃO e JOO, 2000).

Foi verificada a pressão arterial sistêmica contínua não invasiva de 24 horas em 93 pacientes. Utilizaram métodos estatísticos para retirar fatores concomitantes como idade e obesidade. Desta forma, a severidade da SAOS mostrou-se associada à hipertensão, independente dos fatores idade e obesidade. Nos pacientes com SAOS, a medida contínua de pressão arterial sistêmica perde o padrão de oscilação circadiana próprio dos indivíduos normais, a hipertensão associada à SAOS possa contribuir para o aumento da mortalidade em pacientes com SAOS severa (PANKOW et al, 1999).   

A SAOS como fator de risco para doenças cardiovasculares é um assumo ainda bastante controverso, havendo necessidade de dados adicionais oriundo de estudos epidemiológicos controlados. Assim, é importante o medico estar atento para a possibilidade da HAS associada á doença.

tratamento

O tratamento da SAOS deve ser individualizado, mas geralmente pode ser dividido em três opções: intervenções cirúrgicas, comportamentais e clinicas. Todos os acidentes devem ser submetidos ao tratamento comportamental. O tratamento clinica e o cirúrgico devem ser adequados ao paciente, levando-se em conta a possibilidade de aceitação e a cooperação com a intervenção terapêutica prescrita. Os objetivos do tratamento devem ser a normalização da saturação de oxigênio e da ventilação, a eliminação das apnéias, hipopneias e do ronco e a melhoria da arquitetura e da continuidade do sono.

Intervenções Cirúrgicas as alterações cirúrgicas podem ser divididas em duas grandes categorias procedimento que desviam as vias aéreas superiores e procedimentos que reconstroem as vias aéreas superiores. Antes do advento da terapia com CPAP, a traquestomia era o principal tratamento da SAOS severa. Em razão da morbidade psicossocial e médica associada com procedimento, o seu uso esta atualmente limitada aos pacientes com SAOS severa e quando todas as outras formas de terapia foram tentadas. Os tipos de cirurgias são Palato e Maxilofacial.

Cirurgia do Palato consiste principalmente na uvulopalatofaringoplastia, utilizando uma técnica padrão de “corte frio” e  uvulopalatofaringoplastia a laser, nesses procedimentos, a úvula , porções do palato mole e tecidos redundantes são removidos.

Cirurgia do Maxilofacial recentes avanços no campo da cirurgia maxilofacial

Intervenções Comportamentais O paciente deve ser informado sobre os riscos da apnéia do sono não tratada.  Várias intervenções comportamentais podem ser benéficas. Elas incluem a evitação de álcool, sedativos e hipnóticos e a  da privação do sono e perda de pesos pelos pacientes obesos. A obesidade é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da SAOS sendo esta caracterizada pelo acumulo exagerado de gordura no tecido subcutâneo e em diferentes órgãos do corpo.

	Fonte:  Aula de distúrbio do sono de Dr. Faustino Pacheco

 

A obesidade é provavelmente, a enfermidade metabólica mais antiga que se conhece, sofrendo um aumento de prevalência dramática nas ultimas décadas.

A OMS classifica a obesidade baseando-se no Índice de Massa Corporal (IMC)e no risco de mortalidade associada . Assim, considera-se obesidade quando o IMC encontra-se acima de 30Kg/m². Quanto à gravidade, a OMS define obesidade grau I quando o IMC situa-se entre 30 e 34,9 Kg/m², obesidade grau II quando IMC está entre 35 e 39,9 Kg/m² e, por fim obesidade grau III quando o IMC ultrapassa 40 Kg/m²(FANDIÑO et al, 2004).

A obesidade é definida como o aumento de tecido adiposo, o qual freqüentemente relaciona-se com riscos à saúde (tabela 1).

A prevalência de obesos mórbidos vem aumentando drasticamente no Brasil, onde houve um crescimento da população de obesos de cerca de 90% nos últimos trinta anos (PAISANI, CHIAVEGATO e FARESIN, 2005).

QUADRO 1 Classificação da adiposidade, de acordo com o Índice de Massa Corpórea(IMC)

Adiposidade normal	IMC 20-24,9Kg/m2
Sobrepeso	IMC> 25 a 40Kg/m2
Obesidade	IMC>30 a 40Kg/m2
Obesidade mórbida	IMC> 40Kg/m2

CAPITULO II

CPAP

A partir da década de 1930, surgiram os estudos pioneiros com ventilação mecânica  não invasivas para o tratamento de edemas pulmonares , e depois de quatro décadas, Sullivan et al  descreveram o emprego do CPAP através da mascara nasal para o tratamento da  SAOS (TOGEIRO, BITTENCOURT e BAGNATO, 2002). 

O aparelho de CPAP (foto anexo) consiste em uma turbina que, girando a uma rotação controlada, gera pressão positiva com alto fluxo. A pressão é transmitida à faringe através de uma máscara de silicone colocada sobre o nariz (PACHECO e SACOMANDI, 2003).

A terapia com CPAP foi introduzida inicialmente como tratamento da SAOS em 1981. Atualmente ela se tornou uma terapia clinica de primeira linha da SAOS, com múltiplos estudos documentados a sua eficácia da diminuição da morbidade e da mortalidade associada. A pressão do ar é gerada por meio de uma pequena turbina que utiliza a corrente domiciliar e fica ao lado a cama do paciente.

O CPAP nasal é produzido por um gerador de alto fluxo que envia uma corrente continua de ar ambiente para uma mascar semi-vedada em torno do nariz, criando um mecanismo pneumático de abertura das vias aéreas (BALBANI E FORMIGONI .,1999).

A pressão do ar é fornecida as vias aéreas do paciente através de um tubo (cânula) de conexão e de uma máscara (nasal ou facial completa) e cria uma tala pneumática, que mantém as vias aéreas aberta durante o sono( REITE, RUDDY E NAGEL, 2004).

Fonte: http://www.webodonto.com

O nível de CPAP necessário para tratar de maneira ideal a SAOS é melhor determinado pela titulação realizada no laboratório do sono tentativas de utilização de algoritmo ou de uma equação de predicação  como substitutos de uma titulação laboratorial não foram bem sucedidas de maneira uniforme .

O NCPAP virtualmente elimina os eventos respiratórios assim que uma pressão adequada é estabelecida. Apesar de extremante efetivo, adesão ao CPAP é variável, sendo a intolerância á mascara um problema clinico comum (FIGUEIREDO et al, 2004).

O CPAP com mascara em respiração espontânea e não invasiva tem demonstrado ser uma técnica de suporte ventilatório muito eficaz, podendo ser realizada mediante sistema mais simples como CPAP Dows.

Fonte: http:// www.google.com.br/search?q=sindromedaapneia

O CPAP tem sido usada, principalmente, em pacientes que apresentam falência respiratória hipoxemica, com conseqüente melhora da troca gasosa, da saturação de oxigênio, otimizando a complacência, reduzindo o trabalho da respiração dando conforto respiratório aos pacientes e evitando entubação precoce (AZEREDO, 2003).

Não existem evidencias que opõem a concepção errônea de que sempre é necessário um nível mais elevado de CPAP para os pacientes com apnéia do sono mais severa. 

Fonte: Instituto do Sono de Santos

 

Alguns pesquisadores sugeriram que as titulações da CPAP podem ser abaixo do ideal se não for realizada a mensuração das pressões esofágicas, no entanto muitos laboratórios do sono não possuem a capacidade técnica para mensurar a pressão esofágica e muitos pacientes podem recusar esse tipo de monitoração por causa do desconforto. Criariam a hipótese de que durante a titulação da CPAP existem vários períodos durante a transcrição para os estágios mais profundos do sono quando há  uma limitação de fluxo e um aumento da pressão intratorácica sem despertar  ECG( CONDOS et al,2000).

Apesar dos numerosos estudos documentados a  eficácia do CPAP no tratamento de pacientes no laboratório do sono o difícil tem sido fazer com que estes pacientes utilizem os aparelhos de CPAP aproximadamente 80%  dos pacientes aceitam o CPAP, embora a complacência objetiva , definida como o uso do aparelho por mais de 4hs por dia durante nas de 70% das noites observadas, foi considerada baixa ( de ate 46%).

O CPAP nasal virtualmente elimina eventos respiratórios assim que uma pressão adequada e estabelecida, apesar de extremamente efetivo, a adesão ao CPAP é variável, sendo a intolerância a mascara um problema clinico comum (FIGUEIREDO et al, 2004). 

Fonte: Instituto do Sono de Santos

Alguns efeitos colaterais comuns embora menores, da terapia com pressão positiva esta relacionada com a interface utilizada e com pressão prescrita. Eles incluem a sensação de claustrofobia, congestão nasal, a rinorréia, a irritação cutânea e o resseca mento nasal . Antes do advento da terapia com CPAP a traqueostomia era o principal tratamento da SAOS severa, é a mais confiável por contorna a obstrução das V.A.S.

Em estudo realizado através do uso de horimetros, que analisam objetivamente  o uso do CPAP, mostram que a adesão é ainda menor ( FERRI et al, 2004). 

A terapia com CPAP nasal pode levar a uma melhora acentuada da respiração, da saturação de oxigênio do ritmo cardíaco, da qualidade do sono e da vigília diurna. Contudo, muitos pacientes têm dificuldade em tolerar o tratamento com CPAP e os índices de adesão publicados são aproximadamente 50 a 80% (ANSTEAD et al, 1998).  

Fonte : http://www.google.com.br/search?q=cpap

O tratamento com CPAP a longo prazo leva a redução da pressão arterial sistêmica  tanto durante a noite como durante o dia em pacientes hipertenso com SAOS (REIMAO E JOO, 2000).

O paciente começa a dormir com uma mascara de CPAP com pressão baixa (em torno de 5CmH₂O) e durante o sono a medida que as apnéias obstrutivas surgem a  pressão é titulada (aumentada) ate que as apnéias sejam abolidas . Uma vez estabelecida à pressão necessária para estabilizar as vias aéreas superiores durante o sono, o paciente deve dormir sempre com aquele nível de pressão.

CAPITULO III

O USO DO NCPAP EM PACIENTES COM SAOS

A pressão necessária para abrir as vias aéreas varia de paciente para paciente, e a melhor forma de se determinar a pressão é através da titulação da pressão durante uma noite num laboratório de sono. O doente começa a dormir com uma mascara com pressões baixas (em torno de 5 cm H₂O) e durante o sono, à medida que as apnéias surgem a pressão é titulada (aumentada) até que as apnéias sejam abolidas a pressão em geral fica entre  5 e 15 cm H₂O. Uma vez estabelecida a pressão necessária para estabilizar as vias aéreas superiores durante o sono, o paciente deve dormir sempre com aquele nível de pressão.

Para a maioria dos pacientes a obstrução das vias aéreas superiores é abolida por CPAP entre 7,5 a 12,5CmH₂O. O nível de CPAP necessário para tratar de maneira ideal a SAOS é melhor determinado pela titulação realizado no laboratório do sono. Tentativas de utilização de um algoritmo ou de uma equação de predicação como substitutos de titulação laboratorial não foram sucedidos de maneira uniforme.  O mecanismo pelo qual se acredita que a terapia com o CPAP funciona consiste na manutenção das vias aéreas superiores abertas através do aumento da pressão intraluminar das V.A.S. acima de uma pressão transmural critica da faringe, hipofaringe que esta associada com o fechamento das vias aéreas. O palato mole é efetivamente movido para frente conta a língua a qual pressuriza a SAOS, o CPAP permite que as V.A.S. sejam mantidas abertas se houver um único local (incomum) ou múltiplos locais (mais comum) de estreitamento e/ou fechamento das V.A.S.

O CPAP tem  sido usado como um recurso mais eficaz na Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono .a terapia, muitas vezes, depende da associação da oxigênioterapia pois nesta patologia é comum observarmos variações/oscilações na saturação de O₂.

Apesar da observação de uma grande quantidade de problemas nasofaríngeos em pacientes com SAOS em uso de CPAP, portanto, apesar de vários pacientes com SAOS passarem a se queixa dos sintomas nasal após o uso do CPAP os sintomas em geral já estavam presentes antes do inicio do tratamento (FIGUIREDO et al, 2004).

Com o surgimento desta síndrome como uma entidade clinica, alguns pesquisadores sugerem a titulação do CPAP podem ser abaixo do ideal se não for realizado a mensuração das pressões esofágicas. No entanto, muitos laboratórios do sono não possuem capacidade técnica para mensurar a pressão esofágica. Adicionalmente, muitos pacientes podem recusar este tipo de monitorização por causa do desconforto.

O principal tratamento da SAOS foi introduzido por Sullivan em 1981, que consiste no emprego da pressão aérea positiva aplicada na VAS por intermédio de uma mascara nasal (continuous positive airway pressure-CPAP) impedindo o colabamento da faringe. O CPAP é atualmente a modalidade terapêutica de escolha pra a SAOS moderada ou grave (FERRI et al, 2004).

O tratamento com o CPAP a longo prazo leva á redução da pressão arterial sistêmica , tanto durante a noite como durante o dia em paciente hipertensos com SAOS. Por outro lado, esta melhora não ocorre nos pacientes com SAOS que deixam o CPAP por baixa adesividade ao tratamento ( REIMAO E JOO , 2000).

Fonte : Instituto do Sono de Santos

A pressão positivas nas vias aéreas superiores é o tratamento mais indicado para a SAOS. O paciente consegue dormir enquanto a maquina garante que ele respire. Collin, um pneumologista australiano formado em Toronto no laboratório de Eliot Phillipson, inventou essa forma revolucionaria de tratamento. Os benefícios do uso do CPAP constituem em abolição das apneias, aumento da saturação de oxihemoglobina e diminuição dos despertares relacionado aos eventos respiratórios ( MUSSA, 2004)

O s aparelho de CPAP são injetores de ar comprimido com pressão aérea positiva continua com mascara nasal, e atualmente fazem parte da rotina dentre os tratamentos da SAOS. Altamente eficazes a curto prazo, tem como principal   óbice a baixa adesividade do paciente ao tratamento a longo prazo sendo esta entre 63% e 75% (REIMÃO E JOO, 2000)

Independentemente do real significado da obstrução nasal na gênese da SAOS.ela e comum e quando presente em intensidade leve a moderada não impede o tratamento adequado com o CPAP nasal(FIGUEIREDO et al, 2004)

Mesmo assim o uso continuo do aparelho só é conseguido por 50 a 70% dos pacientes com SAOS  a pressão do CPAP quando alta demais  perturbando o sono quando baixa demais permite que continuem ocorrendo as apnéias que acordam pacientes (MUSSA, 2000).

A boa adaptação dos pacientes com SAOS ao CPAP é extremamente dependente de um bom nível de atenção ao paciente.  Um dos maiores segredos é a correta adaptação do paciente á mascara. Os pacientes que necessitam de altos níveis de CPAP (> de 12 cmH₂O) podem ser sentir extremante desconfortáveis em funções da sensação de resistência á expiração. A adaptação desses pacientes pode ser mais fácil com sistemas que fornecem dois níveis de pressão, pois aumentam o conforto do paciente (menor nível de pressão na fase expiratória).

A apnéia do sono freqüentemente é negligenciada nos pacientes jovens que possuem peso próximo do ideal. A sonolência diurna é muitas vezes menosprezada pelo paciente afetado pela apnéia do sono porque ela esta presente de forma subaguda. A CPAP é altamente eficaz, mas a reconstrução das vias aéreas superiores pode ser curativa (SCANLAN et al, 2000).

 

          Fonte: Instituto do Sono de Santos

A SAOS desaparecem com o uso do CPAP e  a partir da primeira noite, ocorre melhora da função cognitiva, diminuição da sonolência diurna, da dessaturação de oxigênio e, quando presentes, das arritmias noturnas( MANCINI et al , 2000).

É confirmado que indivíduos com SAOS sofrem aumento de acidentes automobilísticos, havendo uma substancial redução desses acidentes após o uso do CPAP, comprovadamente, esta modalidade terapêutica aumenta a sobrevida de pacientes com SAOS. Comparados aqueles não tratados. (BITTENCOURT et al, 2002).

Com o objetivo de ser bem sucedida, a titulação do CPAP deve inicialmente bloquear todas as apnéias e reduzir o numero de hipopneias para impedir a dessaturação arterial do O₂. O paradoxo toráco-abdominal e o ronco devem ser eliminados. Para melhorar a continuidade do sono, o despertar e microdespertar no eletroencefalográficos relacionados com a respiração também devem ser abolidos. Não existem evidências que empoem a concepção errônea de que sempre é necessário um nível mais elevado de CPAP para os pacientes com apnéia do sono mais severa. Existe um grande grau de variabilidade da pressão positiva continua das vias aéreas ao longo do espectro da SAOS.

O CPAP nasal é produzido por um gerador de alto fluxo que envia uma corrente continua de ar ambiente para uma mascara semi-vedada em torno do nariz criando um mecanismo pneumático de abertura das vias aéreas. As pressões normalmente usadas no CPAP variam entre 5 e 15 cmH₂O e devem ser ajustadas individualmente . O CPAP nasal tem mostrado melhora na oxigenação de pacientes com apnéias obstrutivas. (BALBANI E FORMIGONI, 1999)

“O principal tratamento da SAOS foi introduzido por Sullivan em 1981, que consiste no emprego da pressão aérea positiva aplicada na VAS por intermédio de uma mascara nasal (CPAP) impedindo o colabamento da faringe” (Ferri et al, 2004).

Hoje em dia, os CPAP inteligentes, ou auto CPAP, se auto – regulam aumentando ou diminuindo a pressão ao perceberem ronco ou apnéias. Esses aparelhos mostram os mesmos resultados no tratamento da SAOS que o CPAP, não sendo rotinas recomendadas. (MUSSA, 2000).

Fonte: http://www.sono.com.br

CONCLUSÃO

Diante do que foi pesquisado que o uso do NCPAP na Síndrome de Apnéia Obstrutiva do Sono é o método mais seguro e eficaz, pois o mesmo reduz os eventos respiratórios em 90% dos casos, e reduz a hipertensão arterial, a sonolência diurna, arritmias noturnas, melhora a função cognitiva e diminui o cansaço assim dando ao paciente uma melhor qualidade de vida e mais saúde do mesmo.

O uso do CPAP nos pacientes com apnéia obstrutiva do sono possui efeitos benéficos quando aplicado durante o sono, aumentando a pressão intratoracica e reduzindo a pós-carga de VE (Ventilação espontânea).

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