INSTITUTO BAIANO DE ENSINO SUPERIOR
FISIOTERAPIA
O USO DO NCPAP EM PACIENTES COM
SINDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA
DO SONO
AUTOR: MÁRIO DE
FREITAS JUNIOR
SALVADOR
OUTUBRO/2006
INSTITUTO BAIANO DE ENSINO SUPERIOR
FISIOTERAPIA
O USO DO NCPAP EM PACIENTES COM
SINDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA
DO SONO
AUTOR: Mário de
Freitas Junior
Monografia apresentada como
exigência parcial para Graduação
em Fisioterapia sob a orientação geral da
Prof.º Márcia Maria Peixoto Leite.
Orientação especifica: Prof. º Renata Brito
SALVADOR
OUTUBRO/2006
Página de
Avaliação
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nota
Final:10
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a DEUS,por ter mim dado o dom da vida, meus pais
por terem me dado apoio nos meus estudo e assim tornarem peças importante para minha vida. A minhas avós ( in memore)
por estarem me acompanhado onde sempre eu estiver em todos os momentos. Á meus
tios e primos por sempre me ajudarem e
em especial meu padrinho Dr. Faustino Pacheco.
Á minha noiva e meus sogros por
serem especial para mim pois estão sempre pronto para servir.Á meus
colegas de sala que me ajudaram de uma
forma ou de outra. E especialmente a minha orientadora Renata Brito por ser
esta pessoa gentil, integra e competente na sua profissão ou seja simplesmente
a melhor no que faz.
Dedicatória
Dedico esta monografia para meus Pais, meus Avós (in memore), meus Tios
e Primos em especial a meu tio Drº Faustino Pacheco, a minha Noiva e aos seus
Pais, a meus colegas e professores em especial a minha orientadora Renata
Brito.
Sumário
Introdução__________________________________________________________1
Resumo
___________________________________________________________ 2
Síndrome
da Apnéia Obstrutiva do Sono__________________________________4
Fisiopatologia
_______________________ _______________________________6
Determinação
do nível de gravidade da SAOS_____________________________8
Epidemiologia
e Diagnostico da SAOS___________________________________9
Polissonografia
______________________________________________________10
Manobra
de Muller ___________________________________________________12
Cefalometria
e Roncos Intensos e Contínuo ________________________________13
HAS_______________________________________________________________14
Tratamento da
SAOS__________________________________________________15
CPAP______________________________________________________________18
O Uso do CPAP em paciente
com SAOS __________________________________25
Conclusão __________________________________________________________
31
Epígrafe
Na vida, o que importa é o amor e
o bem querer das pessoas, a viver as emoções e atrelado a elas e entre si á
saúde e a felicidade .
O resto é o resto. Não vale a pena
sofrer por nada mais alem disso. É preciso tentar viver com humor e somente se
deixar atingir pelo que fato importa.
Todo mundo tem o que merece e eu
mereço a fisioterapia de amor e paixão.
INTRODUÇÃO
A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono é definida como interrupção ou diminuição do fluxo aéreo (respiração) que
leva a queda do oxigênio no sangue e a despertares. Os pacientes com SAOS
durante o sono deixam de respirar por períodos de ate 2 minutos, dezenas de
vezes em uma noite.
A causa pode ser uma via respiratória obstruída ou uma
interrupção de sinais nervosos entre o cérebro e o diafragma. A SAOS é
perigosa, pois falta ao cérebro o oxigênio necessário para o seu correto
funcionamento.
A mortalidade em acidentes de trafego geralmente não é
adicionada como deveria ser nos estudos populacionais de SAOS que se restringem
a contabilizar os óbitos ocorridos durante o sono.
Em 1981 Sullivan et al introduziu o uso do NCPAP nos
pacientes portadores de SAOS impedindo o colabamento da faringe. O CPAP possui
uma ventoinha com passos regulável que gera fluxo aéreo continuo (40-60L/ min)
o qual através de um tubo flexível, alimenta uma mascara nasal, comodamente
ajustada a face por meio de tira fixadoras.
O CO2 exalado é eliminado por fenestras
encontradas na base da mascara, durante a fase expiratória. Sendo assim o CPAP
inibe a SAOS pela pressão que é pressurizada.
RESUMO
É
uma doença (síndrome) crônica, evolutiva, com alta taxa de morbidade e
mortalidade, apresentando um conjunto sintomático múltiplo que vai desde o
ronco até a sonolência excessiva diurna, com repercussões gerais hemodinâmicas,
neurológicas e comportamentais.
Desde 1981 o uso do CPAP nasal vem sendo considerado o
principal tratamento clinica da SAOS. A pressão do CPAP recomendada para o
tratamento de SAOS seria a mínima pressão necessária para abolir roncos, apnéias
e dessaturações da oxihemoglobina durante um registro polissonográfico.
Os pacientes que não fazem nenhum tipo de tratamento e que
dirigem a noite tende a sofrer acidentes automobilísticos. O CPAP resolve
totalmente as apnéias se for usado no tempo total do sono, os pacientes que, em
media, usam o aparelho por 4 horas, 4 dias por semanas tornam assintomáticos,
mais expõe-se a risco de longo prazo que ainda não foram quantificados sendo o
mais correto utilizar o CPAP todos os dias para abolir a SAOS.
Este trabalho de conclusão teve como objetivo estudar a eficácia
do CPAP nos Pacientes com SAOS.
Apresentando como forma de estudo levantamento de
bibliografias referentes a CPAP e SAOS.
Tendo como resultado a verificação que o CPAP reduz as apnéias
entre 40 a
70% dos casos.
E para finalizar foi concluído que o uso do CPAP vem a
reduzir as sonolências diurnas, a hipertensão arterial, arritmias e isquemias
miocárdicas oriundo da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono e assim o paciente
terá uma melhor qualidade de vida.
Foram descritos: Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono,
CPAP, Mascara Nasal e Obesidade.
Abstract
Ese un
enfermedad ( síndrome ) cuenta , evolucionaria , con alto nivel de morbidity e
mortalidad , obsequiando un juego sintomático mutiplicada qué goes depués de el
roncando pero también el sueño excesiva diurno , con repercusión generalidades
hemodinâmicas , neurológico & conducta. Depués de 1981 el uso de la CPAP nasal ea siendo
considerado el principal tratamiento práctica medicina de SAOS. El presión de la CPAP recomendado a punto de
el tratamiento de SAOS él debe ser el minimum presión necesario a punto de
abolir Ronco apnéias dessaturações de oxihemoglobina durante un registro
polissonográfico. El pacientes ese doesn't ellos hacer tampoco tipo de
tratamiento y ese conducen el nocturno vigilar ser sufrir accidentes
automobilísticos. EL CPAP solucionando completamente el apnéias si fuera usado
a el total hora del día dormir , el pacientes qué em medios , usan el aparato
por 4 horas , 4 días por semanas ellos ponerse assintomáticos mais expõe - si
el riesgo largo - término qué nosotros haber todavía no haber estado
quantificados siendo el more correcto uso el CPAP cada día a punto de abolir el
SAOS. Estima Trabajo de terminación tenían Como objetivo estudio el eficiencia
de la CPAP en el
Pacientes con SAOS. Obsequiando Como forma de Estudio elevación de
bibliográfico acerca de el CPAP SAOS. YO vigilar por lo que el comprobación qué
el CPAP reducir el apnéias entre 40 el 70% del cajas. e a punto de finalizar
estado concluido qué el uso de la
CPAP ea el reducir el sueño diurno , el alta presión arterial
, irregular isquemias miocárdicas originándose en de Síndrome de Apnéia
Obstrutiva de la Dormir
e tal el paciente albedrío haber solamente uno de mejor calidad de vida. Haber
estado descripción : Síndrome de Apnéia Obstrutiva de la Dormir CPAP Masquerade
Nasal e Obesidad.
CAPÍTULO
I
sindrome da apneia obstrutiva
do sono
A síndrome
da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) é um problema comum que continua a ser sub diagnosticado
pela comunidade medica. A característica
comum em todas as variantes da SAOS é a interrupção do sono secundário ao
aumento do esforço ventilatório acarretando uma sonolência diurna exagerada.
Na SAOS, a garganta fecha porque os
músculos relaxam. O sono é que favorece que os mesmos relaxem os pacientes com
SAOS não conseguem dormir e respirar ao mesmo tempo, ele tem que acordar a cada
minuto para voltar a respirar com defesa natural do organismo (MUSSA, 2003).
Os sintomas nasofaríngeos como ressecamento
nasal e de garganta, rinorreia e espirros são comuns em pacientes com SAOS,
mesmo antes do inicio do tratamento do CPAP (FIGUEIREDO et al, 2004).
Fonte: Aula de
distúrbio do sono de Dr. Faustino Pacheco
A intensidade do estimulo respiratório e
a sua duração também podem ser determinadas por observação direta. Sinais
clínicos específicos incluem o esforço desenvolvido pelo paciente, a atividade
dos músculos acessórios e os intervalos de tempo decorrido entre o esforço
observado e o inicio da demanda de fluxo pelo ventilador, medidas direta dos
tempos respiratórios e a sensação subjetiva da dispnéia do paciente (EMMERICH,
2001).
A apnéia do sono pode ser definida como
episódios repetidos de interrupção completa do fluxo aéreo por mais de 10 segundos.
Pessoas que apresentam ronco tem maior probabilidade de serem hipertensos,
sofrem de acidentes vasculares cerebrais e apresentam angina pectoris, em
relação aos não roncadores de similar idade e peso. O estagio mais avançado do
ronco é a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono, que causa profundos problemas
cardíacos, pulmonares e comportamentais (DIBBERN et al, 2002).
A obesidade da porção superior do corpo
revelou estar correlacionada positivamente com a SAOS. Os pacientes com as SAOS
freqüentemente são obesos com o aumento de tecido adiposo no pescoço e no
tecido perifaringeo (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2003).
FISIOPATOLOGIA
A SAOS atua em diversos fatores. A
faringe é, em geral, de tamanho reduzido e com forma alterada. Ou seja,
circular em vez de elíptica lateralmente. Isto se da devido ao aumento do tecido adiposo das
paredes laterais ou mesmo espessamento destas. Alem dessas alterações
estruturais, há um aumento colapsabilidade da faringe devido a uma diminuição
da eferência motora dos músculos dilatadores. Em tais pacientes é observado um
aumento da atividade do músculo genioglosso durante a vigília, quando
comparados com indivíduos normais talvez com mecanismo compensatório pela
redução anatômica do calibre das Vias Respiratórias Superiores (VRS). O sono
atenua esse reflexo e, em pacientes com SAOS, como a atividade dos músculos
durante a vigília está muito elevada, a queda dessa atividade poderia ser
maior.
Os pacientes com SAOS se apresentam
clinicamente com sonolência excessiva diurna e roncam durante o sono. Em meio
aos roncos, ocorrem períodos de silêncio, que representam pausa ou diminuição
do fluxo aéreo (estreitamento ou fechamento intermitente das vias aéreas
superiores) (MANCINI e HALPERN, 2002).
A redução da atividade dos músculos
dilatadores das VRS durante o sono pode ser mais bem explicada pela atenuação
do sistema ativador mediada pelo serotonina do que por uma inibição direta. O
aumento do volume sanguíneo nas VRS e o aumento da aderência entre as superfícies da mucosa contribuem
para uma maior colapsabilidade. O colapso das vias respiratórias superiores
ocorre quando a pressão extraluminal da faringe, que está aumentada na SAOS, se
associa uma pressão intraluminal negativa gerada pela caixa torácica. Em
indivíduos normais a faringe é uma previa, com pressão intraluminal ao nível
atmosférico, e requer valores negativos acentuados para fechamento. Já os
pacientes com SAOS apresentam pressão de fechamento da faringe positiva, Isto
é, o colapso ocorre mesmo quando a pressão intraluminal é atmosférica.
Como conseqüência desses fatores
presentes nas VRS de pacientes com SAOS, episódios recorrentes de obstrução
parcial ou total das vias respiratórias superiores ocorrem durante o sono.
Manifesta-se como uma redução (hipopnéia) ou cessação completa (apnéia) do
fluxo aéreo apesar da manutenção dos esforços inspiratórios. A interrupção da
ventilação alveolar resulta, habitualmente, em dessaturação da oxihemoglobina
e, ocasionalmente, em hipercapnia, tais eventos freqüentemente terminam ao
despertar.
DETERMINAÇÃO DO NIVEL DE GRAVIDADE DA SAOS
A classificação
do nível de gravidade da SAOS deve ser feito
baseado nos índices polissonográficos, intensidade dos sintomas, impacto nas
funções cognitivas, sócias e profissionais em função do sexo, idade e profissão
e a presença de risco cardiovascular.
SAOS leve:
Associada à sonolência excessiva leve, dessaturação da oxihemoglobina e baixo
índice de apnéia – hipopnéias entre 5
a 20 eventos por hora.
SAOS moderada:
Associada à sonolência excessiva moderada, dessaturação da oxihemoglobina moderado
e moderado índice de apnéia – hipopnéia (entre 20 a 40 eventos por hora) e
arritmias cardíacas.
SAOS grave:
Associada à sonolência excessiva intensa, dessaturação da oxihemoglobina grave
e índice de apnéia – hipopnéia alto (acima de 40 eventos por hora), arritmias
cardíacas graves e sintomas de insuficiências cardíacas ou insuficiência
coronariana.
EPIDEMIOLOGIA
A real
incidência da SAOS na população geral é desconhecida. Acredita-se que 4%
dos homens em idade produtivas sejam
afetados pela síndrome. É sabido que o sexo masculino é 8 a 10 vezes mais acometido do
que o feminino, talvez por razões
anatômicas relacionadas ao sexo.
As mulheres com SAOS frequentemente encontra-se no
climatério, sugerindo a influencia hormonal da fisiopatologia do colabamento
das vias aéreas durante o sono, a SAOS pode ocorrer em qualquer faixa etária,
mas seu pico de incidência situa-se entre os 40 e 50 anos de idade (BALBANI E
FORMIGONI, 1999).
DIAGNÓSTICO
Para saber o se o paciente sofre da
Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono deve ser analisado: medida da
circunferência do pescoço, IMC, Historia de hipertensão arterial sistêmica,
presença de ronco intenso e contínuo, relatos de apnéias noturnas referidas por terceiros
e a polissonografia .
A Síndrome da Apnéia Obstrutiva
do Sono (SAOS) é uma causa prevalente e importante de distúrbio do sono,
podendo chegar a conseqüências físicas e sociais desastrosas. O exame clínico é
insuficiente para o diagnóstico, exigindo como exames complementares a
Nasofaringoscópia com a Manobra de Muller; a cefalometria, principalmente para
pacientes com anormalidades esqueléticas e a Polissonografia que, sem dúvida, é
o exame mais fidedigno nesta avaliação (SANTOS
et al, 2006).
Existe uma série de questionários
padronizados e validados disponíveis na literatura medicam para o diagnóstico
da SAOS Contudo, o diagnóstico de confirmação é feito pela polissonografia
(MANCINI, ALOE e TAVARES, 2000).
Polissonografia
Quando um paciente é suspeito de
apresentar apnéia do sono; um estudo do sono noturno deve ser realizado para
confirmar o diagnóstico clinico. Atualmente, o padrão ouro é a monitorização
com polissonograma (PSG) durante toda a noite no laboratório do sono realizada
por um técnico especializado.
Fonte: Aula de
distúrbio do sono de Dr. Faustino Pacheco
A polissonografia (PSG) possibilita
identificar os vários parâmetros alternados em pacientes apneicos, incluindo o
índice de apneia e hipopneia; a dessaturaçaõ da oxi – hemoglobina; a
percentagens dos estágios; e a eficiência do sono (TARANTINO, 2002).
Um estudo laboratorial do sono
acompanhado registra vários sinais fisiológicos para determinar se ocorre
fechamento das vias aéreas durante o sono e em qual extensão ele perturba a
continuidade do sono e a função cardiopulmonar. Entre os sinais registrados
estão o eletroencefalograma (EEG), o eletrooculograma e eletromiograma do
queixo (para determinar o estagio do sono e para documentar a interrupção do
sono em razão dos distúrbios respiratórios relacionado ao sono), o fluxo aéreo
(mensurado no nariz e na boca), o esforço ventilatório (usualmente avaliado
pelos movimentos da caixa torácica e do abdome),o eletrocardiograma ( para avaliar
o impacto da apnéia sobre o ritmo cardíaca) e a saturação de oxigênio (
mensurada pela oximetria de pulso).
A Associação Americana de Distúrbios do
Sono também recomenda que a monitorização da posição corporal seja realizada,
propiciando maior exatidão do sistema. É de custo reduzido, comparado ao da
polissonografia classifica, no entanto, e um sistema domiciliar apresenta
limitações, como a ausência de pessoal treinando para intervir nos problemas
técnicos ocorridos durante o registro.
Paciente fazendo
exame resultado 1
Fonte: Aula de
distúrbio do sono de Dr. Faustino Pacheco
Na apnéia obstrutiva
ou hipopneia, o fluxo aéreo está ausente ou diminuído, enquanto ainda existe um
esforço ventilatório. Freqüentemente, pode haver movimentos assincrônicos do
abdômen e da caixa torácica (denominado paradoxais) a dessaturaçaõ do oxigênio
pode ou não ocorrer, dependendo de vários fatores, incluído a duração da apnéia
e saturação basal do paciente. Uma vez o estudo terminado, ele é pontuado pelo
técnico. Usualmente, o numero de apnéias e de hipopneias por hora de sono é
relatado como um índice de apnéia-hipopneias ou por um índice de distúrbio
respiratório. Embora não exista uma concordância total sobre os valores exatos
que definem a gravidade da respiração perturbada pelo sono, um índice de
apnéia-hipopnéia superior a 40 é compatível com uma apnéia do sono moderada a
severa, enquanto que um índice inferior a 5 é considerado dentro da faixa
normal.
O numero de despertar por hora (índice do despertar), as
porcentagens de cada estagio do sono, a freqüência das dessaturações do
oxigênio basal, a saturação media de oxigênio
e saturação de oxigênio mais baixa também são relatados .
MANOBRA DE MULLER
Consiste na inspiração forcada com o nariz e a boca
fechada, enquanto a fibroscópia é posicionado em dois níveis diferentes: na
naso e hipofaringe, determinando-se o ponto de maior estreitamento. O
colabamento em cada nível também é graduado, de acordo com a redução da área de
secção transversal da via aérea durante a manobra: Grau I: colapso mínimo; Grau
II: Redução de 50% da luz da via aérea; Grau III: Redução de 75 a 100% da luz.
CEFALOMETRIA
Com o surgimento de estudos que relacionaram anomalias
anatômicas craniomandibulares e de vias aéreas superiores á apnéia obstrutiva
do sono, passou-se a analisar a cefalometria de perfil na seleção de pacientes
candidatos a tratamento cirúrgico da SAOS.
A cefalometria
tem correlação significativa com os resultados da uvulopalatofaringo-plastia,
sendo importante na avaliação dos candidatos a cirurgia, e é medido o distancia
entre o plano mandibular e o hióide, o ângulo craniocervical e a distância entre
o ponto abaixo da espinha nasal anterior e a posterior, que indicam quão “rasa”
ou “profunda” é a rinofaringe do paciente (PERI et al, 1999).
RONCOS INTENSOS E CONTÍNUOS
É um ruído produzido involuntariamente durante o sono pela
vibração de ala freqüência da úvula, palato mole, paredes faríngeas, epiglote e
língua. Roncos estão presentes em
cerca de 90 a
95% dos casos de SAOS.
No inicio, é comum o cônjuge do roncador referir que o
ronco era continuo sem interrupções. Com a progressão da SAOS, as pausas
respiratórias aparecem e o ronco passa a
ser descontinuo e de maior intensidade.Para se avaliar a intensidade e o
impacto do ronco, pode-se utilizar a
escala de grau do ronco (MANCINI,ALOE
e TAVARES, 2000).
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ESCALA DE GRADUAÇÃO DO RONCO
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Zero Pontos
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Sem Roncos
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1 a 3 Pontos
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Presença de roncos, não interrompe o sono do parceiro
(a).
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4 a 6 Pontos
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Incomoda o parceiro (a).
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7 a 9 Pontos
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Incomoda muito o parceiro (a) que não sai do ambiente de
dormir.
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10 Pontos
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Incomoda muito o parceiro (a) que sai do ambiente de
dormir
|
Fonte: Arquivo Brasileiro
de Endocrinologia e Metabolismo
HISTORIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
A HAS esta presente em
40 a 90%
dos casos dos pacientes com SAOS. Em ambulatório de HAS, dentre pacientes
previamente diagnosticados como tendo hipertensão essencial, em cerca de 30%
diagnosticou-se SAOS (REIMÃO e JOO, 2000).
Foi verificada a
pressão arterial sistêmica contínua não invasiva de 24 horas em 93 pacientes.
Utilizaram métodos estatísticos para retirar fatores concomitantes como idade e
obesidade. Desta forma, a severidade da SAOS mostrou-se associada à hipertensão,
independente dos fatores idade e obesidade. Nos pacientes com SAOS, a medida
contínua de pressão arterial sistêmica perde o padrão de oscilação circadiana
próprio dos indivíduos normais, a hipertensão associada à SAOS possa contribuir
para o aumento da mortalidade em pacientes com SAOS severa (PANKOW et al,
1999).
A SAOS como fator de risco para doenças cardiovasculares é um assumo
ainda bastante controverso, havendo necessidade de dados adicionais oriundo de
estudos epidemiológicos controlados. Assim, é importante o medico estar atento
para a possibilidade da HAS associada á doença.
tratamento
O tratamento da
SAOS deve ser individualizado, mas geralmente pode ser dividido em três opções: intervenções cirúrgicas, comportamentais
e clinicas. Todos os acidentes devem ser submetidos ao tratamento
comportamental. O tratamento clinica e o cirúrgico devem ser adequados ao
paciente, levando-se em conta a possibilidade de aceitação e a cooperação com a
intervenção terapêutica prescrita. Os objetivos do tratamento devem ser a
normalização da saturação de oxigênio e da ventilação, a eliminação das
apnéias, hipopneias e do ronco e a melhoria da arquitetura e da continuidade do
sono.
Intervenções
Cirúrgicas as alterações cirúrgicas podem ser divididas em duas grandes
categorias procedimento que desviam as vias aéreas superiores e procedimentos
que reconstroem as vias aéreas superiores. Antes do advento da terapia com
CPAP, a traquestomia era o principal tratamento da SAOS severa. Em razão da
morbidade psicossocial e médica associada com procedimento, o seu uso esta
atualmente limitada aos pacientes com SAOS severa e quando todas as outras
formas de terapia foram tentadas. Os tipos de cirurgias são Palato e
Maxilofacial.
Cirurgia do
Palato consiste principalmente na uvulopalatofaringoplastia, utilizando uma
técnica padrão de “corte frio” e
uvulopalatofaringoplastia a laser, nesses procedimentos, a úvula ,
porções do palato mole e tecidos redundantes são removidos.
Cirurgia do
Maxilofacial recentes avanços no campo da cirurgia maxilofacial
Intervenções
Comportamentais O paciente deve ser informado sobre os riscos da apnéia do sono
não tratada. Várias intervenções
comportamentais podem ser benéficas. Elas incluem a evitação de álcool, sedativos
e hipnóticos e a da privação do sono e
perda de pesos pelos pacientes obesos. A obesidade é um dos principais
fatores de risco para o desenvolvimento da SAOS sendo esta caracterizada pelo
acumulo exagerado de gordura no tecido subcutâneo e em diferentes órgãos do corpo.
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Fonte: Aula de distúrbio do sono de Dr. Faustino
Pacheco
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A obesidade é provavelmente, a
enfermidade metabólica mais antiga que se conhece, sofrendo um aumento de
prevalência dramática nas ultimas décadas.
A OMS classifica a obesidade baseando-se
no Índice de Massa Corporal (IMC)e no risco de mortalidade associada . Assim,
considera-se obesidade quando o IMC encontra-se acima de 30Kg/m2.
Quanto à gravidade, a OMS define obesidade grau I quando o IMC situa-se entre
30 e 34,9 Kg/m2, obesidade grau II quando IMC está entre 35 e 39,9
Kg/m2 e, por fim obesidade grau III quando o IMC ultrapassa 40 Kg/m2(FANDIÑO
et al, 2004).
A obesidade é
definida como o aumento de tecido adiposo, o qual freqüentemente relaciona-se
com riscos à saúde (tabela 1).
A prevalência
de obesos mórbidos vem aumentando drasticamente no Brasil, onde houve um
crescimento da população de obesos de cerca de 90% nos últimos trinta anos
(PAISANI,
CHIAVEGATO e FARESIN, 2005).
QUADRO 1 Classificação da adiposidade, de
acordo com o Índice de Massa Corpórea(IMC)
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Adiposidade normal
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IMC 20-24,9Kg/m2
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Sobrepeso
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IMC> 25 a 40Kg/m2
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Obesidade
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IMC>30 a 40Kg/m2
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Obesidade mórbida
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IMC> 40Kg/m2
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CAPITULO II
CPAP
A partir da década de 1930, surgiram os estudos pioneiros com ventilação
mecânica não invasivas para o tratamento
de edemas pulmonares , e depois de quatro décadas, Sullivan et al descreveram o emprego do CPAP através da
mascara nasal para o tratamento da SAOS
(TOGEIRO, BITTENCOURT e BAGNATO, 2002).
O aparelho de CPAP (foto anexo)
consiste em uma turbina que, girando a uma rotação controlada, gera pressão
positiva com alto fluxo. A pressão é transmitida à faringe através de uma
máscara de silicone colocada sobre o nariz (PACHECO e SACOMANDI, 2003).
A terapia com CPAP foi introduzida inicialmente como tratamento da SAOS
em 1981. Atualmente ela se tornou uma terapia clinica de primeira linha da
SAOS, com múltiplos estudos documentados a sua eficácia da diminuição da
morbidade e da mortalidade associada. A pressão do ar é gerada por meio de uma
pequena turbina que utiliza a corrente domiciliar e fica ao lado a cama do
paciente.
O CPAP nasal é produzido por um gerador de alto fluxo que envia uma
corrente continua de ar ambiente para uma mascar semi-vedada em torno do nariz,
criando um mecanismo pneumático de abertura das vias aéreas (BALBANI E
FORMIGONI .,1999).
A pressão do ar é fornecida as vias aéreas do paciente através de um tubo
(cânula) de conexão e de uma máscara (nasal ou facial completa) e cria uma tala
pneumática, que mantém as vias aéreas aberta durante o sono( REITE, RUDDY E
NAGEL, 2004).
Fonte: http://www.webodonto.com
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O nível de CPAP necessário para tratar de maneira ideal a SAOS é melhor
determinado pela titulação realizada no laboratório do sono tentativas de
utilização de algoritmo ou de uma equação de predicação como substitutos de uma titulação
laboratorial não foram bem sucedidas de maneira uniforme .
O NCPAP virtualmente elimina os eventos respiratórios assim que uma pressão
adequada é estabelecida. Apesar de extremante efetivo, adesão ao CPAP é
variável, sendo a intolerância á mascara um problema clinico comum (FIGUEIREDO
et al, 2004).
O CPAP com mascara em respiração espontânea e não invasiva tem
demonstrado ser uma técnica de suporte ventilatório muito eficaz, podendo ser
realizada mediante sistema mais simples como CPAP Dows.
O CPAP tem sido usada, principalmente, em pacientes que apresentam
falência respiratória hipoxemica, com conseqüente melhora da troca gasosa, da
saturação de oxigênio, otimizando a complacência, reduzindo o trabalho da
respiração dando conforto respiratório aos pacientes e evitando entubação
precoce (AZEREDO, 2003).
Não existem evidencias que opõem a concepção errônea de que sempre é
necessário um nível mais elevado de CPAP para os pacientes com apnéia do sono
mais severa.
Fonte: Instituto do Sono de Santos
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Alguns pesquisadores sugeriram que as titulações da CPAP podem ser abaixo
do ideal se não for realizada a mensuração das pressões esofágicas, no entanto
muitos laboratórios do sono não possuem a capacidade técnica para mensurar a
pressão esofágica e muitos pacientes podem recusar esse tipo de monitoração por
causa do desconforto. Criariam a hipótese de que durante a titulação da CPAP
existem vários períodos durante a transcrição para os estágios mais profundos
do sono quando há uma limitação de fluxo
e um aumento da pressão intratorácica sem despertar ECG( CONDOS et al,2000).
Apesar dos numerosos estudos documentados a eficácia do CPAP no tratamento de pacientes
no laboratório do sono o difícil tem sido fazer com que estes pacientes
utilizem os aparelhos de CPAP aproximadamente 80% dos pacientes aceitam o CPAP, embora a
complacência objetiva , definida como o uso do aparelho por mais de 4hs por dia
durante nas de 70% das noites observadas, foi considerada baixa ( de ate 46%).
O CPAP nasal virtualmente elimina eventos respiratórios assim que uma
pressão adequada e estabelecida, apesar de extremamente efetivo, a adesão ao
CPAP é variável, sendo a intolerância a mascara um problema clinico comum
(FIGUEIREDO et al, 2004).
Fonte: Instituto do Sono de Santos
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Alguns efeitos colaterais comuns embora menores, da terapia com pressão
positiva esta relacionada com a interface utilizada e com pressão prescrita.
Eles incluem a sensação de claustrofobia, congestão nasal, a rinorréia, a
irritação cutânea e o resseca mento nasal . Antes do advento da terapia com
CPAP a traqueostomia era o principal tratamento da SAOS severa, é a mais
confiável por contorna a obstrução das V.A.S.
Em estudo realizado através do uso de horimetros, que analisam
objetivamente o uso do CPAP, mostram que
a adesão é ainda menor ( FERRI et al, 2004).
A terapia com CPAP nasal pode levar a uma melhora acentuada da
respiração, da saturação de oxigênio do ritmo cardíaco, da qualidade do sono e
da vigília diurna. Contudo, muitos pacientes têm dificuldade em tolerar o
tratamento com CPAP e os índices de adesão publicados são aproximadamente 50 a 80% (ANSTEAD et al,
1998).
O tratamento com CPAP a longo prazo leva a redução da pressão arterial
sistêmica tanto durante a noite como
durante o dia em pacientes hipertenso com SAOS (REIMAO E JOO, 2000).
O paciente começa a dormir com uma mascara de CPAP com pressão baixa (em
torno de 5CmH2O) e durante o sono a medida que as apnéias
obstrutivas surgem a pressão é titulada
(aumentada) ate que as apnéias sejam abolidas . Uma vez estabelecida à pressão
necessária para estabilizar as vias aéreas superiores durante o sono, o
paciente deve dormir sempre com aquele nível de pressão.
CAPITULO III
O USO DO NCPAP EM PACIENTES COM SAOS
A pressão necessária para abrir as vias aéreas varia de paciente para
paciente, e a melhor forma de se determinar a pressão é através da titulação da
pressão durante uma noite num laboratório de sono. O doente começa a dormir com
uma mascara com pressões baixas (em torno de 5 cm H2O) e durante
o sono, à medida que as apnéias surgem a pressão é titulada (aumentada) até que
as apnéias sejam abolidas a pressão em geral fica entre 5 e 15 cm H2O. Uma vez estabelecida a
pressão necessária para estabilizar as vias aéreas superiores durante o sono, o
paciente deve dormir sempre com aquele nível de pressão.
Para a maioria dos pacientes a obstrução das vias aéreas superiores é
abolida por CPAP entre 7,5 a
12,5CmH2O. O nível de CPAP necessário para tratar de maneira ideal a
SAOS é melhor determinado pela titulação realizado no laboratório do sono. Tentativas
de utilização de um algoritmo ou de uma equação de predicação como substitutos
de titulação laboratorial não foram sucedidos de maneira uniforme. O mecanismo pelo qual se acredita que a
terapia com o CPAP funciona consiste na manutenção das vias aéreas superiores
abertas através do aumento da pressão intraluminar das V.A.S. acima de uma
pressão transmural critica da faringe, hipofaringe que esta associada com o
fechamento das vias aéreas. O palato mole é efetivamente movido para frente conta
a língua a qual pressuriza a SAOS, o CPAP permite que as V.A.S. sejam mantidas
abertas se houver um único local (incomum) ou múltiplos locais (mais comum) de
estreitamento e/ou fechamento das V.A.S.
O CPAP tem sido usado como um
recurso mais eficaz na Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono .a terapia, muitas
vezes, depende da associação da oxigênioterapia pois nesta patologia é comum
observarmos variações/oscilações na saturação de O2.
Apesar da observação de uma grande quantidade de problemas nasofaríngeos
em pacientes com SAOS em uso de CPAP, portanto, apesar de vários pacientes com
SAOS passarem a se queixa dos sintomas nasal após o uso do CPAP os sintomas em
geral já estavam presentes antes do inicio do tratamento (FIGUIREDO et al,
2004).
Com o surgimento desta síndrome como uma entidade clinica, alguns
pesquisadores sugerem a titulação do CPAP podem ser abaixo do ideal se não for
realizado a mensuração das pressões esofágicas. No entanto, muitos laboratórios
do sono não possuem capacidade técnica para mensurar a pressão esofágica.
Adicionalmente, muitos pacientes podem recusar este tipo de monitorização por
causa do desconforto.
O principal tratamento da SAOS foi introduzido por Sullivan em 1981, que
consiste no emprego da pressão aérea positiva aplicada na VAS por intermédio de
uma mascara nasal (continuous positive
airway pressure-CPAP) impedindo o colabamento da faringe. O CPAP é
atualmente a modalidade terapêutica de escolha pra a SAOS moderada ou grave
(FERRI et al, 2004).
O tratamento com o CPAP a longo prazo leva á redução
da pressão arterial sistêmica , tanto durante a noite como durante o dia em
paciente hipertensos com SAOS. Por outro lado, esta melhora não ocorre nos
pacientes com SAOS que deixam o CPAP por baixa adesividade ao tratamento (
REIMAO E JOO , 2000).
Fonte : Instituto do Sono
de Santos
A pressão positivas nas vias aéreas superiores é o tratamento mais
indicado para a SAOS. O paciente consegue dormir enquanto a maquina garante que
ele respire. Collin, um pneumologista australiano formado em Toronto no
laboratório de Eliot Phillipson, inventou essa forma revolucionaria de
tratamento. Os benefícios do uso do CPAP constituem em abolição das apneias,
aumento da saturação de oxihemoglobina e diminuição dos despertares relacionado
aos eventos respiratórios ( MUSSA, 2004)
O s aparelho de CPAP são injetores de ar comprimido com pressão aérea
positiva continua com mascara nasal, e atualmente fazem parte da rotina dentre
os tratamentos da SAOS. Altamente eficazes a curto prazo, tem como
principal óbice a baixa adesividade do
paciente ao tratamento a longo prazo sendo esta entre 63% e 75% (REIMÃO E JOO,
2000)
Independentemente do real significado da obstrução nasal na gênese da
SAOS.ela e comum e quando presente em intensidade leve a moderada não impede o
tratamento adequado com o CPAP nasal(FIGUEIREDO et al, 2004)
Mesmo assim o uso continuo do aparelho só é conseguido por 50 a 70% dos pacientes com
SAOS a pressão do CPAP quando alta
demais perturbando o sono quando baixa
demais permite que continuem ocorrendo as apnéias que acordam pacientes (MUSSA,
2000).
A boa adaptação dos pacientes com SAOS ao CPAP é extremamente dependente
de um bom nível de atenção ao paciente.
Um dos maiores segredos é a correta adaptação do paciente á mascara. Os
pacientes que necessitam de altos níveis de CPAP (> de 12 cmH2O)
podem ser sentir extremante desconfortáveis em funções da sensação de
resistência á expiração. A adaptação desses pacientes pode ser mais fácil com
sistemas que fornecem dois níveis de pressão, pois aumentam o conforto do
paciente (menor nível de pressão na fase expiratória).
A apnéia do sono freqüentemente é negligenciada nos pacientes jovens que
possuem peso próximo do ideal. A sonolência diurna é muitas vezes menosprezada
pelo paciente afetado pela apnéia do sono porque ela esta presente de forma
subaguda. A CPAP é altamente eficaz, mas a reconstrução das vias aéreas
superiores pode ser curativa (SCANLAN et al, 2000).
Fonte:
Instituto do Sono de Santos
A SAOS desaparecem com o uso do CPAP e
a partir da primeira noite, ocorre melhora da função cognitiva,
diminuição da sonolência diurna, da dessaturação de oxigênio e, quando
presentes, das arritmias noturnas( MANCINI et al , 2000).
É confirmado que indivíduos com SAOS sofrem aumento de acidentes
automobilísticos, havendo uma substancial redução desses acidentes após o uso
do CPAP, comprovadamente, esta modalidade terapêutica aumenta a sobrevida de
pacientes com SAOS. Comparados aqueles não tratados. (BITTENCOURT et al, 2002).
Com o objetivo de ser bem sucedida, a titulação do CPAP deve inicialmente
bloquear todas as apnéias e reduzir o numero de hipopneias para impedir a
dessaturação arterial do O2. O paradoxo toráco-abdominal e o ronco
devem ser eliminados. Para melhorar a continuidade do sono, o despertar e
microdespertar no eletroencefalográficos relacionados com a respiração também
devem ser abolidos. Não existem evidências que empoem a concepção errônea de
que sempre é necessário um nível mais elevado de CPAP para os pacientes com
apnéia do sono mais severa. Existe um grande grau de variabilidade da pressão
positiva continua das vias aéreas ao longo do espectro da SAOS.
O CPAP nasal é produzido por um gerador de alto fluxo que envia uma corrente
continua de ar ambiente para uma mascara semi-vedada em torno do nariz criando
um mecanismo pneumático de abertura das vias aéreas. As pressões normalmente
usadas no CPAP variam entre 5 e 15 cmH2O e devem ser ajustadas
individualmente . O CPAP nasal tem mostrado melhora na oxigenação de pacientes
com apnéias obstrutivas. (BALBANI E FORMIGONI, 1999)
“O principal tratamento da SAOS foi introduzido por Sullivan em 1981, que
consiste no emprego da pressão aérea positiva aplicada na VAS por intermédio de
uma mascara nasal (CPAP) impedindo o colabamento da faringe” (Ferri et al,
2004).
Hoje em dia, os CPAP inteligentes, ou auto CPAP, se auto – regulam
aumentando ou diminuindo a pressão ao perceberem ronco ou apnéias. Esses
aparelhos mostram os mesmos resultados no tratamento da SAOS que o CPAP, não
sendo rotinas recomendadas. (MUSSA, 2000).
Fonte: http://www.sono.com.br
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CONCLUSÃO
Diante do que foi pesquisado que o uso do NCPAP na Síndrome de Apnéia
Obstrutiva do Sono é o método mais seguro e eficaz, pois o mesmo reduz os
eventos respiratórios em 90% dos casos, e reduz a hipertensão arterial, a
sonolência diurna, arritmias noturnas, melhora a função cognitiva e diminui o
cansaço assim dando ao paciente uma melhor qualidade de vida e mais saúde do
mesmo.
O uso do CPAP nos pacientes com apnéia obstrutiva do sono possui efeitos
benéficos quando aplicado durante o sono, aumentando a pressão intratoracica e
reduzindo a pós-carga de VE (Ventilação espontânea).
Referência:
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4º ed.Barueri: Manole, 2002.
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Brasileira.Volume 45 número 3.São Paulo;1999.
- BEHLEM,Newton.Pneumologia.
4º ed.São Paulo: Atheneu,2002.
- BITTENCOURT,Lia; TOGEIRO, Sonia; BAGNATO,Mauricio. Doenças Pulmonares.5ºed.Rio de
Janeiro: Guanabara,2002.
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Endocrinologia Metabólica. Volume 44 , São Paulo: 2000.
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Volume 23.São Paulo; 1999.
- MUSSA, Karina Haddad. Síndrome da Apnéia
Obstrutiva do Sono(SAOS) Tratamento Geral e com Aparelhos de Pressão Positiva.
São Paulo;2004.
- PACHECO,Faustino e SACOMANDI, Cássia. : Aula de Distúrbio do Sono. Santos;2005.
- PINCELLI,M.et al. Jornal Brasileiro de Pneumologia.Volume 30 número 3.São
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- REIMÃO,R e JOO,S.H. Revista da Associação Médica Brasileira.Volume 46 número
1.São Paulo;2000.
- REITE, Martim; RUDDY, John; NAGEL, Kim. Transtornos do Sono. 3º ed. Porto
Alegre: Artemed, 2004.
- SANTOS, A.et al. Revista Arquivos da Fundação
Otorrinolaringologia. São Paulo; 2000.
- SALLES,C.et al.
Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. Volume 71 número 3. São
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- SCANLAN,Craig;WILKINS,Robert;STOLLER,James.Fundamentos da Terapia Respira-tória
de Egan.7º ed. São Paulo; Manole;2002.
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E FORMIGONI,Gilberto. Revista Arquivos da Fundação
Otorrinolaringologia. São Paulo; 2000.
- PRESTO,Bruno; PRESTO, Luciana.Fisioterapia Respiratória uma Nova Visão. 1ºed.Rio de Janeiro;BP.
2003.
Sonolência
é comparável ao álcool, drogas e excesso de velocidade em sua desastrosa
invasão da condução. Falta de concentração e distração do motorista é a segunda
principal causa de reclamações e que a grande maioria dos casos está associada
com o repouso insuficiente. As estatísticas, embora a oscilação da gama,
mostram que o risco de acidentes de trânsito para os condutores com falta de
sono está entre 7 e 13 vezes maior do que o normal. Dirigir sob a influência do
sono na Espanha a cada ano faz com que um número estimado de 40 mil acidentes
de trânsito segundo os dados recolhidos em estudos de SEPAR. Pesquisas mostram
que 35% dos motoristas que viajam nossas estradas nunca dizerem condução sob o
efeito de sonolência. Estima-se que entre 30 e 25% dos acidentes de trânsito
nos fatores humanos envolvidos são porque os motoristas dormem ao volante, fato
apoiado pelos exames periciais em muitos casos, demonstrar a ausência de
manobras vacância. 
A
insônia e distúrbios do sono apnéia do sono são mais prevalentes na sociedade e
ambas as entidades inscritas no quadro de sonolência excessiva diurna sintoma.
Restless sono, resultando em sonolência e fadiga, aliada perigosamente mortal
para os condutores envolvidos em até 40% dos acidentes de trânsito que ocorrem
em nosso país. De todos os distúrbios do sono, apnéia do sono é o mais mortal e
perigosa ao volante por um bom motivo. Os pacientes que acreditam ter dormido
bem, eles não estão cientes de que seu descanso foi interrompido por sucessivos
episódios de pausas respiratórias e despertares que contribuem para o tempo de
sono é terrível. Estes indivíduos relatório sonolência diurna excessiva e
injustificada fadiga depois de uma noite de sono que eles vêem como normal.
Pacientes com apnéia, a grande maioria não diagnosticada, a ascensão com a sensação
de ter dormido pacificamente. Entretanto, os sintomas de cansaço e fadiga
persistente (como se não tivesse dormido) causa uma verdadeira confusão em quem
não consegue encontrar justificação para este estado de sonolência constante.
Daytime sintomas são acompanhados por um cortejo de conseqüências causadas pela
falta de sono como causa de disfunção neuropsicológica, mau desempenho no
trabalho, diminuição da habilidade psicomotora, diminuição da memória, e até
mesmo depressão. Isso não é consciente da própria doença é um fator agravante
no caso de apnéia em relação a outros distúrbios do sono. Para insones ou
narcolépsicos, sujeitos estão cientes da dívida de horas de sono e descanso e
os seus problemas relacionados ao sono. Esses pacientes, sonolência
confrontados com uma predisposição para protegê-los no desenvolvimento da
atividade durante o dia, o trabalho profissional e pessoal. Pode ser mais
prudente, se prevenir e agir em conformidade. Um homem com insônia severa, pode
quantificar o grau de seus sintomas e vai pensar antes de ficar atrás do
volante ou atividades profissionais de risco depois de uma noite sem dormir. Se
o diagnóstico é a narcolepsia, é improvável de obter a licença e será devolvido
para realizar trabalhos perigosos ou cargos de responsabilidade que envolve
perigo si ou para outrem. Em contrapartida, os indivíduos diagnosticados com
apnéia, que sejam relevantes quase 90% não têm conhecimento de não ter dormido,
e a constante sensação de sonolência do cansaço indevidamente acusada, cansaço
ou preguiça e aumenta a sua vulnerabilidade e esses pacientes, sem ou
tratamento são muito mais propensos a se envolver em situações perigosas,
acidentes e tráfego. 
