SUS, MODELOS ASSISTENCIAIS E VIGILÂNCIA DA SAÚDE*

Carmem Fontes Teixeira1, Jairnilson Silva Paim2, Ana Luiza Vilasbôas3
* Texto elaborado para a Oficina de Vigilância em Saúde do IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia.
1 Professora do Instituto de Saúde Coletiva da UFBa.
2 Professor do Instituto de Saúde Coletiva da UFBa.
3 Mestranda em Saúde Comunitária - ISC/UFBa.
Endereço para correspondência: Instituto de Saúde Coletiva. Universidade Federal da Bahia. Rua Padre Feijó, 29.
Salvador/BA. CEP: 40.110-170
Resumo
O processo de construção do Sistema Único de Saúde no Brasil tem contemplado a implementação de um
conjunto de estratégias de mudança do financiamento, gestão e organização da produção de serviços. Nesse
contexto ganha importância o debate sobre a municipalização da gestão do sistema e as alternativas da
redefinição do(s) modelo(s) assistencial(ais) do SUS. Este artigo apresenta uma sistematização teóricoconceitual
e metodológica sobre a Vigilância da Saúde, entendida como um enfoque que pode contribuir
para a atualização das concepções que orientam a reorganização das práticas de saúde ao nível municipal
e revisam os principais métodos e técnicas que podem ser utilizados nesse processo. Enfatiza o uso da
epidemiologia e das ciências sociais em saúde na análise da situação de saúde da população, no planejamento
e programação local e na organização de operações dirigidas ao enfrentamento de problemas específicos, em
territórios delimitados, com ênfase nas ações intersetoriais e setoriais de promoção da saúde, prevenção de
riscos e agravos, e reorganização da assistência médico-ambulatorial e hospitalar.
Palavras-Chave: Vigilância da Saúde; Modelos Assistenciais; Epidemiologia em Serviços de Saúde;
Planejamento e Programação Local em Saúde; Processo de Trabalho em Saúde.
Summary
The organizational process of the Brazilian National Health System has implemented strategic changes in
its financing and management as well as in the health care services. In this context, the debate on the
municipalization of the system management and on alternative assistance models is extremely important.
The objective of this article is to present a theoretical and methodological systematization of the health
surveillance concept, in order to contribute to the reorganization process in health practice at the municipal
level. The text emphasizes the use of epidemiology and social sciences in the analysis of the population´s
health situation and in the planning and organization of activities to confront specific problems in defined
areas. Emphasis is given to intersectorial and sectorial actions in health promotion, disease prevention, and
medical assistance at ambulatory and hospital levels.
Key-Words: Health Surveillance; Assistance Models; Epidemiology the Health Service; Local Health
Planning; Health Pratices.
8 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
Carmem Fontes Teixeira e cols
Introdução
O processo de construção do Sistema
Único de Saúde (SUS) vem sendo marcado pela
elaboração e implementação de instrumentos
legais e normativos, cujo propósito central é a
racionalização das formas de financiamento e
gestão dos sistemas estaduais e municipais de
saúde, fundamentados em uma proposta de
ampliação da autonomia política dos
municípios, enquanto base da estrutura políticoadministrativa
do Estado.
Nesse contexto, o debate políticoinstitucional
tem privilegiado os “componentes”
financiamento e gestão do SUS.1 Também tem
sido discutida, a partir do processo de
descentralização, a questão da “organização do
sistema”, especialmente no que diz respeito à
redefinição de funções e competências do
Ministério da Saúde (MS), das Secretarias
Estaduais de Saúde (SES) e das Secretarias
Municipais de Saúde (SMS), à reestruturação
da Fundação Nacional de Saúde (FNS) e à
redefinição das relações com o setor privado,
esta última em função das propostas do
Ministério da Administração e Reforma do
Estado, sugerindo a criação das chamadas
“organizações sociais”.2
O debate das macropolíticas no setor
saúde, portanto, não tem privilegiado a questão
dos modelos assistenciais, isto é, das formas de
organização tecnológica do processo de
prestação de serviços de saúde. O sistema de
saúde brasileiro é hoje, assim, palco da disputa
entre modelos assistenciais diversos, com a
tendência de reprodução conflitiva dos modelos
hegemônicos, ou seja, o modelo médicoassistencial
privatista (ênfase na assistência
médico-hospitalar e nos serviços de apoio
diagnóstico e terapêutico) e o modelo assistencial
sanitarista (campanhas, programas especiais e
ações de vigilância epidemiológica e sanitária),
ao lado dos esforços de construção de “modelos”
alternativos.3,4
Esse processo tem contemplado
tentativas de articular ações de promoção,
prevenção, recuperação e reabilitação, em uma
dupla dimensão, individual e coletiva, que
passaram a ser operacionalizadas no processo
de distritalização dos serviços de saúde
desencadeado a partir do Sistema Único e
Descentralizado de Saúde - SUDS (87-89) e
desenvolvido, posteriormente, em alguns
municípios do país.3,5,6 Desse modo, ao nível
micro, vem se acumulando experiência na
construção de “modelos alternativos” ao modelo
assistencial hegemônico, incorporando, de certa
forma, métodos, técnicas e instrumentos
provindos da epidemiologia, do planejamento e
das ciências sociais em saúde. Estas experiências
apontam possibilidades concretas de construção
de um “modelo de atenção à saúde voltado para
a qualidade de vida”,7 tal como proposto no
temário da 10ª Conferência Nacional de Saúde.8
Essas possibilidades foram reconhecidas
no Encontro de Secretários Municipais de Saúde
realizado no Ceará, em 1995, no qual foi
elaborada a “Carta de Fortaleza”,9 documento
que reconhece as conferências de Alma-Ata,
em 1978, Ottawa, em 1986, e Bogotá, em 1992
como “marcos referenciais do conceito de saúde para
todos como direito fundamental do ser humano”.
Ao considerar, também, as experiências em
curso, explicitou a seguinte posição:
“A crise do financiamento do modelo de saúde
centrado na doença exige o estabelecimento de novas
estratégias que recuperem o paradigma da saúde
centrado na qualidade de vida e desenvolvimento
global das comunidades com participação dos
cidadãos. (...) é possível vislumbrar metas comuns
que valorizem a importância das ações intersetoriais
e de promoção da saúde ao mesmo tempo que seguir
buscando formas autônomas e criativas para a
atenção integral à saúde. (...) O exemplo brasileiro
neste campo demonstra que é possível a construção
de um novo paradigma em saúde em nível municipal
a partir de um processo integrado, participativo e
criativo que dependa fundamentalmente da decisão
política das autoridades locais.”
SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde
IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 9
A Vigilância da Saúde no contexto da
municipalização
O processo de municipalização, na
medida em que venha a significar uma efetiva
redefinição de funções e competências entre os
níveis de governo do SUS, implica a constituição
de “sistemas municipais de saúde”, nos
quais se pode identificar o modelo de gestão e
de atenção à saúde ou “modelo assistencial”.10
Antes do SUS e especificamente antes da
implementação da NOB 001/93, não se poderia
considerar que os municípios brasileiros tivessem
“sistemas municipais”. Os municípios tinham
serviços de saúde municipais, porém não tinham
capacidade de gestão do conjunto das instituições
e unidades de prestação de serviços de saúde
localizadas em seus territórios.
Embora a preocupação central naquele
momento fosse com a descentralização da gestão
da rede de serviços de prestação direta a pessoas
(assistência médico-ambulatorial), na forma de
“gestão parcial”, buscava-se induzir o município
a assumir as ações de vigilância epidemiológica
e sanitária, predominantemente sob a órbita das
Secretarias Estaduais de Saúde e, em várias
regiões e microrregiões, sob controle da
Fundação Nacional de Saúde. Somente quando
atingia o estágio de “gestão semiplena” é que o
município passava a atuar como gestor do
sistema como um todo, assumindo a
responsabilidade também sobre a atenção
hospitalar, de maior complexidade e maior custo.
A implementação da NOB 001/93,11
além de não ter sido completada em todos os
municípios do país, resultou em uma relativa
reconcentração de recursos financeiros em
regiões, estados e municípios, em função,
principalmente, da manutenção dos critérios de
repasse de recursos financeiros, que se baseavam
fundamentalmente na capacidade de produção
de serviços. Ora, por esta lógica, os municípios
dotados de maior infra-estrutura e capacidade
gerencial passaram a disputar uma parcela mais
significativa dos recursos federais para a saúde.
Em um contexto no qual estes recursos foram
reduzidos, o conflito redistributivo acirrou-se,
passando a constituir o tema central da agenda
política.
Paralelamente a este debate em torno
do financiamento e gestão do SUS, o Ministério
da Saúde desenvolveu a “estratégia” de Saúde
da Família,12 cujos resultados positivos em
termos do impacto sobre alguns indicadores de
saúde vêm contribuindo para legitimá-la, a ponto
de ser considerada hoje o eixo do processo de
reorganização dos serviços básicos no SUS. Do
mesmo modo, esforços mais recentes no âmbito
do Centro Nacional de Epidemiologia –
CENEPI, acenam com a possibilidade de apoio
financeiro e técnico para a implementação de
sistemas de “vigilância da saúde”, aí entendidos
como vigilância epidemiológica, sanitária e
Para além do intercâmbio de experiências
e da elaboração de princípios e diretrizes gerais
que norteiem as diversas iniciativas
desencadeadas nos municípios, consideramos
necessária a sistematização de elementos
conceituais, metodológicos e instrumentais que
contribuam para a adoção de decisões e
implementação de ações no âmbito municipal,
tendo como propósito a construção do(s)
modelo(s) assistencial (ais) coerentes com a
problemática de cada município e viáveis do
ponto de vista da disponibilidade de recursos e
da capacidade técnica, gerencial e política dos
sistemas municipais de saúde.
Nessa perspectiva é que nos propomos,
no presente texto, a apresentar uma
sistematização preliminar, com o objetivo central
de contribuir para o debate que se trava hoje
em torno da Vigilância da Saúde, entendida
como eixo de um processo de reorientação do(s)
modelo(s) assistencial (ais) do SUS. Para isso,
procuramos discutir o significado da Vigilância
da Saúde no contexto da municipalização para,
em seguida, revisar o debate conceitual sobre
Vigilância da Saúde. Por último, sistematizamos
algumas propostas para a operacionalização das
práticas de Vigilância da Saúde no âmbito
municipal.
10 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
Carmem Fontes Teixeira e cols
ambiental, em um amplo programa denominado
VIGISUS.13
Durante a elaboração da NOB 001/9614,
além da tentativa de definir um critério
populacional padrão para a definição do volume
de recursos financeiros que caberia a cada
município habilitado para as ações básicas, foram
introduzidos diversos “fatores de estímulo” à
implementação de inovações, entre as quais o
Programa de Saúde da Família (PSF) e as ações
de vigilância epidemiológica e sanitária.
O que importa ressaltar é que, nesse
contexto, o município tem condições de articular
o conjunto das propostas, programas e estratégias
que vêm sendo definidas no nível federal e em
vários estados para desencadear, em seu âmbito,
um processo de reorientação do “modelo
assistencial” do SUS que não signifique a mera
reprodução do “modelo médico-assistencial
privatista”, subordinando o “modelo sanitarista”,
ou seja, a chamada “inampização”do SUS.15
Pelo contrário, levando em conta a
existência de instrumentos financeiros como o
Piso Assistencial Básico (PAB fixo e variável),
gerenciais e técnico-operacionais a exemplo da
Programação Pactuada Integrada (PPI), do
Programa de Agentes Comunitários de Saúde
(PACS), do PSF e do VIGISUS, que podem ser
utilizados para a criação de uma proposta que
aponta em outra direção, o município pode
caminhar para a construção de um modelo
fundamentado na Vigilância da Saúde.
A Figura 1 sintetiza essa possibilidade
de atuação do município, articulando, para cada
um dos níveis de atenção, as distintas propostas
e “projetos estruturantes” que se encontram em
debate na presente conjuntura.16 Neste esquema,
porém, o distrito sanitário abrange os três níveis
de atenção e o PSF não está confinado na
Atenção Primária à Saúde (APS). A saúde da
família “invade” os níveis de atenção secundária
e terciária na medida em que sua equipe,
Figura 1 - Vigilância da Saúde
VIGILÂNCIA DA SAÚDE
POLÍTICAS PÚBLICAS
PROMOÇÃO À SAÚDE CIDADE SAUDÁVEL
ATENÇÃO PRIMÁRIA SAÚDE DA FAMÍLIA
(PACS / PSF)
ATENÇÃO
SECUNDÁRIA
E TERCIÁRIA
CONSÓRCIO
INTERMUNICIPAL
CONSÓRCIO
MUNICIPAL
SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde
IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 11
particularmente o médico e a enfermeira, pode
se responsabilizar pelo paciente e pelo apoio à
sua família, acompanhando-o na atenção
especializada, inclusive na assistência hospitalar.
Haveria situações em que o médico de família,
respeitados os preceitos éticos em relação aos
seus colegas do hospital, discutiria
procedimentos diagnósticos e terapêuticos, além
de proceder visitas hospitalares durante a
internação do seu paciente.
Vigilância em saúde e Vigilância da Saúde
1. A vigilância no campo da Saúde
Pública
Em um trabalho elaborado na segunda
metade dos anos 70, Juan César Garcia chamava
a atenção para a evolução dos enfoques que se
desenvolveram ao longo da história da Saúde
Pública, comentando sua similitude com a
evolução da “arte da guerra” que partia da idéia
inicial de “eliminação do inimigo” , oriunda da
“guerra de movimento”, traduzida no campo
da Saúde Pública com a noção de “erradicação”,
passando pela idéia de “controle”, provinda da
“guerra de posição”, até a noção de “vigilância”
que corresponderia ao período da “guerra fria”.17
De fato, o desenvolvimento conceitual,
metodológico e instrumental da Saúde Pública
contemporânea corresponde aos avanços da
bacteriologia e parasitologia, a partir do final
do Século XIX, com as descobertas que
possibilitaram o estabelecimento de estratégias
de combate às doenças infeciosas e parasitárias,
através, basicamente, de práticas que, tomando
como objeto os “modos de transmissão”,18
utilizam técnicas de controle de vetores,
saneamento ambiental e educação sanitária das
populações.
Do ponto de vista operacional, essas
estratégias apresentaram uma mutação em suas
finalidades, dos objetivos iniciais de
“erradicação” de determinadas doenças, como
aliás veio a acontecer com a varíola e
presentemente com a poliomielite, para a
constatação das dificuldades de erradicação de
algumas doenças, base das propostas de
“controle”, originadas do combate à malária e à
tuberculose em meados do século XX, até a
assimilação da noção de “vigilância
epidemiológica”, que passou a ser usada mais
amplamente a partir dos anos 50.19
O desenvolvimento da Epidemiologia,
já nas primeiras décadas deste século, registra
tentativas de expansão do seu objeto para além
das doenças infecto-contagiosas, desenvolvendose,
nas décadas de 30 e 40, esforços de
sistematização teórica do conceito de “risco”.
Só a partir dos anos 60, porém, com o
extraordinário desenvolvimento das técnicas de
computação de dados, é que esta disciplina
adquire a autonomia que a caracteriza atualmente
como eixo da produção de conhecimentos sobre
problemas de saúde em uma perspectiva
coletiva.20
A incorporação da noção de “risco” e
especialmente a busca de identificação dos
“fatores de risco” envolvidos na determinação
das doenças, não só as infecto-contagiosas mas
principalmente as crônico-degenerativas, que
passavam a ocupar um lugar predominante no
perfil epidemiológico das populações em
sociedades industriais,21 vem provocando a
modernização das estratégias de ação no campo
da Saúde Pública, tanto pela ampliação e
diversificação do seu objeto quanto pela
incorporação de novas técnicas e instrumentos
de geração de informações e organização das
intervenções sobre “danos”, “indícios de danos”,
“riscos” e “condicionantes e determinantes” dos
problemas de saúde.22
Desse modo, além da ampliação do
objeto dos “programas de controle” que tendem
a ultrapassar o limite estreito das doenças
infecciosas e parasitárias, dirigindo-se a grupos
populacionais expostos a riscos diferenciados de
adoecer e morrer, a exemplo dos programas de
“saúde materno-infantil”, “saúde do
trabalhador”, “saúde do idoso”, etc., vêm se
observando, notadamente a partir dos anos 70,
a formulação e implementação de propostas
12 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
Carmem Fontes Teixeira e cols
dirigidas à montagem de “sistemas de
vigilância epidemiológica”, cuja tradução
operacional pretende ser uma ampla rede de
unidades geradoras de dados que permitam a
adoção de decisões e a execução de ações de
investigação e controle.
O desenvolvimento institucional da
Saúde Pública no Brasil, ilustra, com algumas
particularidades, a evolução conceitual e a
modernização tecnológica e operacional que
apontamos acima. Das campanhas sanitárias do
início do século (sanitarismo campanhista), aos
sistemas de vigilância epidemiológica propostos
em meados dos anos 70, no contexto das políticas
racionalizadoras desencadeadas com os
chamados Programas de Extensão de Cobertura-
PECS, até o debate sobre a integração” entre a
vigilância epidemiológica e a vigilância sanitária
na segunda metade dos anos 80, na época da
implantação do SUDS.
De fato, a institucionalização dos
programas de erradicação e controle e a
implantação da vigilância no Brasil, ao longo
dos últimos 90 anos, implicou, do ponto de vista
político-institucional, a organização centralizada
(federal) de órgãos e departamentos responsáveis
pelas campanhas e programas, ao tempo em que
se cristalizava uma distinção entre a vigilância
epidemiológica, voltada para o controle de
“casos” e “contatos”, e a vigilância sanitária,
voltada para o controle de “ambientes, produtos
e serviços”.
Embora se possa considerar que do
ponto de vista técnico-operacional há
especificidades que justificam a existência dessas
“vigilâncias”, a primeira, a epidemiológica,
obedecendo a uma racionalidade técnicosanit
ária fundada na clínica e na epidemiologia,
e a segunda, obedecendo a uma racionalidade
político-jurídica, fundada nas normas que
regulamentam a produção, distribuição e
consumo de bens e serviços,23 não se justificaria
a sua institucionalização como órgãos
separados, particularmente no âmbito
municipal.
Em meados dos anos 70, quando se
difundiu a concepção sistêmica, foi proposta a
criação do SNVE – Sistema Nacional de
Vigilância Epidemiológica, estabelecendo-se as
bases legais (Lei n° 6.259) e promovendo-se
uma certa desconcentração das ações para as
Secretarias de Saúde dos estados.24 Nos anos
80, especialmente com o SUDS, dinamizou-se
o debate sobre a ampliação do objeto da
vigilância epidemiológica,25 ao tempo em que
se desencadeou uma reflexão sobre a vigilância
sanitária, a partir da constatação da fragilidade
dos órgãos nacional e estaduais responsáveis por
estas práticas. Isto gerou, inclusive, a reflexão
sobre os limites e possibilidades de “integração”
institucional das “vigilâncias”, debate ainda
atual, na medida em que se avance para a
formulação e implementação de um sistema de
Vigilância da Saúde como proposto, inclusive,
em uma oficina de trabalho realizado no
Congresso Brasileiro de Epidemiologia
realizado em 1995.26
A fundamentação dessa proposta se
baseia, de um lado, nos avanços conceituais,
metodológicos e instrumentais no campo da
Epidemiologia Crítica18 e, de outro, na análise
do contexto político-institucional decorrente do
processo de construção do SUS, especialmente
no que se refere à descentralização das ações de
vigilância da saúde para os municípios. Para
discutir esse processo, na perspectiva do
município, é importante revisar, brevemente, o
debate atual na área, identificando as vertentes
conceituais e as propostas metodológicas
existentes.
2. O debate sobre Vigilância da Saúde
na América Latina
As distintas vertentes do debate em
torno da Vigilância se expressam na utilização
de variações terminológicas como “Vigilância
da Saúde”, “Vigilância à Saúde” e “Vigilância
em Saúde”. O eixo comum é a abertura para a
epidemiologia,27 tanto no que diz respeito à
sua contribuição para a análise dos problemas
de saúde que transcenda a mera sistematização
de indicadores gerais, quanto no âmbito do
SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde
IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 13
debate sobre planejamento e organização
de sistemas e serviços,28 isto é, na
implantação de novas práticas e novos “modelos
assistenciais”.
As tentativas de aproximação entre a
epidemiologia, o planejamento e a organização
dos serviços, enquanto um “movimento”,
organizado institucionalmente que transcende
o interesse e a iniciativa singular de um ou outro
pesquisador, dirigente ou técnico, ganharam
força nos anos 80, a partir dos eventos realizados
após o Seminário sobre “Usos e perspectivas
da Epidemiologia”,29 realizado em Buenos
Aires. As duas temáticas, porém, ainda
apareciam separadas: de um lado, a planificação
e programação de sistemas de serviços; de outro,
a elaboração de programas dirigidos ao controle
de doenças específicas, ou programas dirigidos
a grupos populacionais específicos, nos quais
se incluíam ações de promoção da saúde,
prevenção de agravos e recuperação.
Já na Conferência da ALAESP -
Associação Latinoamericana e do Caribe de
Educação em Saúde Pública, realizada no
México em l987, aparece explicitada uma análise
crítica dos processos desencadeados a partir do
Seminário de l983 , identificando-se limitações
no exercício da capacidade analítica da situação
de saúde prevalente nos países da região,
apontando-se a necessidade de que “a
investigação e análise sistemática da situação de
saúde deve reforçar nos países a capacidade para
um maior e melhor uso dos dados de mortalidade e
morbidade na identificação de prioridades e na
avaliação dos resultados das ações dos programas e
serviços “.30
Um dos documentos básicos do
encontro abordava especificamente a
“Epidemiologia e organização de serviços”
apontando o interesse renascente, sobretudo em
centros de investigação e ensino, no
desenvolvimento de estudos de grupos
específicos de população, buscando-se
evidenciar as relações entre condições de vida e
trabalho com a situação de saúde. O autor, Pedro
Luis Castellanos, sugere que “para recuperar o
enorme potencial que hoje encerram as técnicas
quantitativas para a avaliação de riscos e associações
causais, a fim de se alcançar um maior impacto na
planificação e gestão dos serviços de saúde, será
necessário que a epidemiologia recupere, como espaço
privilegiado de investigação causal, a explicação da
situação de saúde de grupos específicos da população
e avaliação de relações causais mais complexas e
menos lineares que as de causa-efeito”.31
Castellanos desenvolve várias
considerações sobre a difusão que vinha sendo
feita das “estratégias de alto risco”, derivadas
de conhecimentos sobre os fatores de risco de
casos individuais de uma enfermidade, em
contraposição à chamada “estratégia
populacional” ou de “saúde pública”, na
conformação dos modelos assistenciais dos
países latino-americanos. Ainda que reconheça
certas vantagens das estratégias de “alto risco”,
chama a atenção para que estas tendem a
estimular o desenvolvimento de modelos
assistenciais verticais ou específicos para alguma
enfermidade, tais como os programas de
erradicação e controle de doenças transmissíveis
fomentados pelas agências internacionais desde
o início do século. Entre suas deficiências, o
autor aponta que este tipo de programa contribui
muito pouco para o desenvolvimento de serviços
permanentes de saúde para a população geral,
ademais de ser pouco estimulante da
participação popular.31
A temática que emergiu e passou a
interessar crescentemente tanto planificadores
quanto epidemiólogos interessados nas
questões relacionadas com os serviços, na
segunda metade dos anos 80, foi a dos “modelos
assistenciais”. No final da década de 80 e início
da de 90, a OPS desencadeou uma reflexão
coletiva em torno do MPPS - Modelo de
Prestação de Serviços de Saúde, promovendo
reuniões específicas sobre os distintos
“componentes” deste modelo segundo a
concepção já clássica dos níveis de prevenção
oriundos da Medicina Preventiva: Promoção da
Saúde (julho de 1990), Prevenção de
Enfermidades (fevereiro de 1990) e
Recuperação (setembro de 1989). Uma das
14 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
Carmem Fontes Teixeira e cols
conclusões mais importantes desses encontros
foi a constatação de quão pouco desenvolvidos
se encontravam, nos diversos países, os
componentes de Promoção (praticamente
inexistente) e o de Prevenção (restrito na
maioria das vezes aos programas tradicionais
da Saúde Pública, inclusive as ações de
Vigilância epidemiológica e sanitária).32
3. As vertentes do debate sobre
Vigilância da Saúde no Brasil
No Brasil, o debate sobre a articulação
entre a epidemiologia, o planejamento e a
organização dos serviços foi contemplado
durante o II Congresso Brasileiro de
Epidemiologia realizado em Belo Horizonte,
em 1992. Nesta ocasião, Guilherme Rodrigues
da Silva chamou a atenção para a importância
do modelo proposto por Castellanos (1992) para
a análise da situação de saúde e suas tendências
na população, destacando a ênfase concedida
pelo autor à reprodução social das condições de
vida e seu reflexo como problemas de saúde.
Acrescenta que “seria da maior conveniência a
sua ampliação na análise da implementação de
programas e reformas dos sistemas de serviços, numa
perspectiva diferente daquela predominante nas
análises da realidade nacional”.33
A possibilidade de que análises mais
abrangentes da situação de saúde conduzissem
a propostas de reorganização dos serviços é
discutida por Paim, com base em um diagrama
que ilustra o processo de transição para um novo
modelo assistencial, no qual a oferta organizada
de serviços viesse a suplantar as ações dirigidas
ao atendimento da chamada “demanda
espontânea”, bem como as ações realizadas a
partir da implantação dos chamados “programas
especiais” dirigidos a grupo populacionais
específicos (Figura 2).4 A “organização da
oferta” ou “oferta programada” seria o espaço
de articulação do enfoque epidemiológico, na
medida em que a programação e execução das
ações e serviços deveria partir da identificação
dos problemas e necessidades da população em
territórios delimitados, a exemplo do que vinha
ocorrendo em vários Distritos Sanitários em
processo de implantação.
A preocupação com a construção de um
modelo assistencial que articulasse os
conhecimentos e técnicas provindos da
epidemiologia, do planejamento e das ciências
sociais em saúde se expressou na utilização do
termo “vigilância à saúde”, definindo-se que esta
“trabalha com conceituação ampla do papel da
epidemiologia nos serviços de saúde, incluindo
avaliação e pesquisa.” (...) e, “em suas propostas
de ação, deve apreender a desigualdade social e
portanto a distribuição desigual de agravos à saúde.
Essa apreensão representa um deslocamento da sua
base conceitual, do exclusivo controle e/ou
erradicação dos agentes para a compreensão das
relações sociais que definem a desigualdade”.34
Já no terceiro Congresso de
Epidemiologia, aparece a distinção entre uma
concepção "ampla" e outra "restrita" da
Figura 2 - Diagrama de transição para o novo modelo assistencial
OFERTA ORGANIZADA
DEMANDA ESPONTÂNEA
PROGRAMAS ESPECIAIS
Modelo anterior
ao SUDS
Novo modelo
assistencial
SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde
IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 15
Vigilância da Saúde.26 A concepção "restrita"
entende por Vigilância à Saúde, um conjunto de
ações voltadas para o conhecimento, previsão,
prevenção e enfrentamento continuado de problemas
de saúde, selecionados e relativos aos fatores e
condições de risco, atuais e potenciais, e aos acidentes,
incapacidades, doenças- incluindo as zoonoses, e
outros agravos à saúde de uma população num
território determinado”, significando, portanto,
uma ampliação da vigilância epidemiológica,
com incorporação da vigilância sanitária, sem,
entretanto, prever a reorganização do conjunto
das ações e serviços de atenção à saúde, aí
incluídas a intervenção sobre determinantes
sociais, de um lado, e a assistência médicohospitalar,
de outro.
Por seu turno, a concepção ampliada
fundamentar-se-ia no diagrama proposto por
Paim (Figura 3) , “resgatando o desenvolvimento
conceitual e metodológico que se vem verificando a
partir de uma visão ampliada de Saúde e da
formulação de modelos de interpretação dos
determinantes, riscos, agravos e danos, à luz da
moderna Epidemiologia, articulando-os em um
esquema operacional que resgata e amplia o modelo
clássico da História Natural das Doenças,
incorporando desde as ações sociais organizadas pelos
distintos atores até as ações específicas de prevenção
de riscos e agravos, bem como as de recuperação e
reabilitação de doentes.”
Paralelamente ao debate conceitual e
metodológico, desenvolveu-se uma reflexão
sobre a organização das ações de vigilância no
âmbito do SUS, contemplando aspectos
político-institucionais e operativos.25,35 Já em
1990, discutia-se que “a reorganização das
atividades de vigilância epidemiológica no país, na
perspectiva de um sistema único de saúde, deve levar
em consideração a redefinição das funções próprias
de cada um dos três níveis básicos deste sistema: o
nível local, abrangendo um ou mais municípios,
parte de um município e compreendendo um
conjunto de unidades prestadoras de serviços; o
intermediário ou estadual e o nível nacional.”
Chamava-se a atenção, inclusive, para
que “o papel de cada nível poderá variar de acordo
com as características da situação epidemiológica
do agravo ou da doença objeto de vigilância e
também de acordo com o grau de desenvolvimento,
disponibilidade de recursos e capacidade técnicooperacional
das diferentes áreas geográficas".
Percebe-se, portanto, a emergência de uma
concepção flexível, heterogênea, baseada na
própria heterogeneidade epidemiológica e
sanitária existente no país.25
A proposta de descentralização das
ações de vigilância, partindo da análise crítica
do sistema vigente, considerado "burocratizado",
ganha forma na primeira metade dos anos 90,
quando se chegou a formular, inclusive, uma
proposta de criação de "Centros de
Epidemiologia a nível local/regional" bem como
a constituição de uma "estrutura estadual de
controle de vetores e ações sobre o meio", devendo
"ser buscado o objetivo de promover a
municipalização das ações, através do estímulo ao
desenvolvimento, nos municípios, de capacidade
técnica e operacional de controle de vetores e ações
sobre o ambiente".35
Em 1995, a proposta de organização
de um "subsistema de Vigilância da Saúde no
SUS" ganha contornos mais definidos, com o
debate em torno de um anteprojeto de lei que
define os objetivos e atribuições de cada nível
do SUS. Cabe ressaltar que a proposta suscitou
questionamentos sobre "os riscos de se reduzir um
rico e dinâmico processo social, que envolve múltiplos
atores, em contextos diferenciados, com
experimentação de métodos, técnicas e instrumentos
diversificados, necessariamente aberto e pouco
previsível, a um "sistema" que pode tender a se colocar
como uma "camisa-de-força".26
Pelo exposto até aqui, percebe-se que o
debate atual sobre a Vigilância da Saúde
apresenta algumas vertentes, que poderiam ser
sintetizadas como segue:
a) Vigilância da Saúde equivalendo a
Análise de Situações de Saúde. Ainda que
ampliando e redefinindo o objeto de análise -
situações de saúde de grupos populacionais
definidos em função de suas condições de vida,
16 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
Carmem Fontes Teixeira e cols
Figura 3 - Diagrama de Vigilância da Saúde
4
SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde
IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 17
esta acepção restringe o alcance da proposta ao
monitoramento da situação de saúde, não
incorporando as ações voltadas ao
enfrentamento dos problemas. Do ponto de vista
da prática epidemiológica em serviços tem
significado uma ampliação dos objetos de
vigilância epidemiológica, que passam a abarcar
não apenas as doenças transmissíveis,
incorporando investigações e montagem de
bancos de dados sobre outros agravos como
mortalidade infantil, materna, doenças crônicas,
acidentes e violência, como também aspectos
relativos à organização e produção dos serviços
de saúde, contribuindo para um planejamento
de saúde mais abrangente.36,37
b) Vigilância da Saúde como proposta
de “integração” institucional entre a Vigilância
epidemiológica e a Vigilância sanitária,
inicialmente no âmbito do processo de
descentralização das ações para os órgãos
estaduais (SES) e, atualmente, inserindo-se no
processo de municipalização. Esta vertente se
concretizou em várias das reformas
administrativas levadas a cabo pelas Secretarias
Estaduais de Saúde na primeira metade dos anos
90, com a criação de Departamentos de
Vigilância da Saúde, resultando, em alguns
casos, no fortalecimento das ações de vigilância
sanitária e articulação com centros de saúde do
trabalhador, constituindo-se, entretanto, no
espaço privilegiado para a implementação das
campanhas de imunização e programas de
controle de epidemias e endemias.
c) Vigilância da Saúde como uma
proposta de redefinição das práticas sanitárias,
havendo duas concepções, que, embora não
sejam divergentes, enfatizam aspectos distintos:
uma, que privilegia a dimensão técnica, ao
conceber a vigilância à saúde enquanto um
modelo assistencial alternativo conformado por
um conjunto de práticas sanitárias que encerram
combinações tecnológicas distintas, destinadas
a controlar determinantes, riscos e danos4; outra
que privilegia a dimensão gerencial da noção
de vigilância à saúde, caracterizando-a como
“uma prática que organiza processos de trabalho
em saúde sob a forma de operações, para confrontar
problemas de enfrentamento contínuo, num
território delimitado (...) através de operações
montadas sobre os problemas em seus diferentes
períodos do processo saúde-doença.3
Percebe-se que a primeira definição chama
a atenção para o objeto da vigilância, concebido
na perspectiva das relações entre os modos de
vida dos distintos grupos populacionais e as
diversas expressões do processo saúde-doença.
A segunda, por sua vez, destaca os meios de
trabalho, isto é, os métodos, técnicas e
instrumentos gerenciais necessários para a
operacionalização das práticas de vigilância da
saúde. Poderíamos acrescentar que tais práticas
também diferem das ações tradicionais de
vigilância epidemiológica e sanitária ao
apontarem a possibilidade de incorporação de
outros sujeitos, gerentes de serviços, técnicos e
representantes de grupos organizados da
população.
Comparando esta concepção de
Vigilância da Saúde com os modelos assistenciais
vigentes (médico-assistencial e sanitarista,
hegemônicos) constatam-se as diferenças com
relação aos sujeitos, objeto , métodos e forma
de organização dos processos de trabalho
(Figura 4). Enquanto o modelo médicoassistencial
privilegia o médico, tomando como
objeto a doença, em sua expressão
individualizada e utiliza como meios de trabalho
os conhecimentos e tecnologias que permitem
o diagnóstico e a terapêutica das diversas
patologias, o modelo sanitarista tem como
sujeitos os sanitaristas, cujo trabalho toma por
objeto os modos de transmissão e fatores de risco
das diversas doenças em uma perspectiva
epidemiológica, utilizando um conjunto de
meios que compõem a tecnologia sanitária
(educação em saúde, saneamento, controle de
vetores, imunização, etc.)
A Vigilância da Saúde, todavia, propõe
a incorporação de novos sujeitos, extrapolando
o conjunto de profissionais e trabalhadores de
18 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
Carmem Fontes Teixeira e cols
Em síntese, a Vigilância da Saúde
apresenta sete características básicas:
a) Intervenção sobre problemas de saúde,
(danos, riscos e/ ou determinantes); b) Ênfase
em problemas que requerem atenção e
acompanhamento contínuos; c) Operacionaliza
ção do conceito de risco; d) Articulação
entre ações promocionais, preventivas e
curativas; e) Atuação intersetorial; f) Ações sobre
o território; g) Intervenção sob a forma de
operações.
A Vigilância da Saúde corresponderia,
assim, a um modelo assistencial que incorpora
e supera os modelos vigentes, implicando a
redefinição do objeto, dos meios de trabalho,
das atividades, das relações técnicas e sociais,
bem como das organizações de saúde e da cultura
sanitária. Nessa perspectiva, aponta na direção
da superação da dicotomia entre as chamadas
práticas coletivas (vigilância epidemiológica e
sanitária) e as práticas individuais (assistência
ambulatorial e hospitalar) através da
incorporação das contribuições da nova
geografia, do planejamento urbano, da
epidemiologia, da administração estratégica e
das ciências sociais em saúde, tendo como
suporte político-institucional o processo de
descentralização e de reorganização dos serviços
e das práticas de saúde ao nível local.
saúde ao envolver a população organizada, o
que corresponde à ampliação do objeto, que
abarca, além das determinações clínicoepidemiol
ógicas no âmbito individual e coletivo,
as determinações sociais que afetam os distintos
grupos populacionais em função de suas
condições de vida. Nessa perspectiva, a
intervenção também extrapola o uso dos
conhecimentos e tecnologias médico-sanitárias
e inclui tecnologias de comunicação social que
estimulam a mobilização, organização e atuação
dos diversos grupos na promoção e na defesa
das condições de vida e saúde.
As formas de organização dos processos
de trabalho envolvidas em cada um desses
modelos são diversas. Do trabalho intensivo
condensado na rede de prestação de serviços de
saúde, cujo locus privilegiado no modelo médicoassistencial
é o hospital, passa-se, no modelo
sanitarista, para as unidades de saúde, a partir
das quais se operacionalizam as campanhas,
programas e ações de vigilância epidemiológica
e sanitária. A proposta de Vigilância da Saúde,
entretanto, transcende os espaços institucionalizados
do “sistema de serviços de saúde”
e se expande a outros setores e órgãos de ação
governamental e não governamental, envolvendo
uma trama complexa de entidades representativas
dos interesses de diversos grupos sociais.
Figura 4 - Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde
Modelo Sujeito Objeto Meios de Trabalho Formas de Organização
Modelo
médicoassistencial
privatista
Médico
. especialização
. complementariedade
(paramédicos)
Doença
(patologia e outras)
Doentes
(clínica e cirurgia)
Tecnologia médica
(indivíduo)
Rede de serviços de saúde
Hospital
Modelo
sanitarista
Sanitarista
- auxiliares
Modos de
transmissão
Fatores de risco
Tecnologia sanitária Campanhas sanitárias
Programas especiais
Sistemas de vigilância
epidemiológica e sanitária
Vigilância
da saúde
Equipe de saúde
População (cidadãos)
Danos, riscos,
necessidades e
determinantes dos
modos de vida e
saúde (condições de
vida e trabalho)
Tecnologias de
comunicação social, de
planejamento e
programação local
situacional e
tecnologias médicosanit
árias
Políticas públicas saudáveis
Ações intersetoriais
Intervenções específicas
(promoção, prevenção e
recuperação)
Operações sobre problemas e
grupos populacionais
SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde
IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 19
A operacionalização da vigilância da
saúde no município
Várias propostas e recomendações
específicas visando à criação de condições para
a operacionalização da vigilância da saúde têm
sido feitas em vários encontros, seminários e
congressos realizados nos últimos anos, valendo
a pena ressaltar duas questões centrais: a
capacitação de pessoal para o exercício das
atividades de vigilância, na perspectiva ampliada
que foi sendo construída, e o aperfeiçoamento
dos sistemas de informação visando à expansão
das bases de dados, à qualidade das informações
e à articulação entre os diversos subsistemas,
inclusive os derivados da atenção médicohospitalar.
A primeira questão foi objeto de uma
proposta elaborada sob patrocínio do CENEPI,
tratando de superar o modelo pedagógico dos
cursos de epidemiologia realizados no início dos
anos 90 e incorporando a metodologia de
planejamento estratégico situacional, para a
formação e capacitação em vigilância da saúde.38
A segunda questão foi objeto das duas
outras Oficinas de Trabalho realizadas em
Congressos de Epidemiologia, nas quais foram
sistematizadas várias recomendações:
a) elaboração de propostas de padronização e
compatibilização dos principais bancos de dados
nacionais; b) elaboração de estratégia para a
capacitação em larga escala de recursos humanos
em nível municipal, estadual e federal, para a
utilização dos bancos de dados existentes
preparando-os para análise, planejamento e
avaliação de saúde, com a finalidade de utilizar
a informação para a tomada de decisões;
c) construção de uma Base Mínima de Dados
Municipais (BMIM), integrando na mesma
unidade geográfica informações demográficas,
socioeconômicas e epidemiológicas necessárias
para o gerenciamento do SUS.39,40
No momento atual, a elaboração de
propostas de operacionalização da vigilância
toma como eixo central o processo de
municipalização. Considerando os incentivos
financeiros previstos na NOB 96, as ações de
capacitação de pessoal e cooperação técnica
previstas no VIGISUS, a possibilidade de
assessoria por parte das SES e instituições
acadêmicas, o município é posto diante do
desafio de reorientar o conjunto de ações e
serviços desenvolvidos no sistema municipal de
saúde, quais sejam: a) Assumir e consolidar a
Vigilância epidemiológica; b) Assumir e
consolidar a Vigilância sanitária; c) Assumir e
implementar os programas de saúde da família;
d) Reorganizar o perfil de oferta das unidades
básicas, considerando os programas especiais e
o perfil epidemiológico da população;
e) Articular a atenção de média e alta
complexidade, fortalecendo a rede pública e
renegociando a compra de serviços ao setor
privado; f) Redefinir a assistência laboratorial e
farmacêutica.
Levando em conta a heterogeneidade
das situações dos municípios, mais do que
implementar as propostas e diretrizes emanadas
do nível federal e estadual, o desafio maior para
os prefeitos e secretários municipais de saúde é
definir a linha com que vão conduzir a política
de saúde municipal articulando distintos
elementos gerenciais, financeiros,
programáticos, organizativos e operacionais.
Adotar a concepção ampliada de
Vigilância da Saúde, visando à transformação
do modelo de atenção à saúde ao nível
municipal, implica, em primeiro lugar, avançar
no processo de municipalização da gestão do
sistema e da gerência das unidades de saúde
localizadas no território dos municípios. Em
segundo lugar, implica investir na articulação
intersetorial, na reorganização da atenção
primária (oferta organizada e ações de promoção
da saúde e prevenção de riscos e agravos,
partindo dos territórios da “saúde da família”,
aos territórios distrital e municipal) e no
fortalecimento do controle social sobre a gestão
do sistema de saúde.
Trata-se, portanto, de desencadear um
processo de construção das práticas de Vigilância
da Saúde, tendo como eixo central o trinômio
20 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
Carmem Fontes Teixeira e cols
através de "estimativa rápida" com "informanteschave",
cruzando estas informações com os
mapas elaborados anteriormente.45
O processamento das informações e a
sua projeção em mapas permite a identificação
de vários territórios superpostos no âmbito do
município. Assim é que as experiências de
distritalização em curso permitiram que se
avançasse para a identificação do "território
distrito" (ou município, caso este corresponda
a um DS), cuja base é geográfico-populacional,
configurada segundo a distribuição da
população nos vários aglomerados urbanos
(bairros, favelas, invasões, etc.), ao qual se
superpõe o "território área de abrangência das
unidades de saúde", delimitadas em função da
demanda aos serviços. Em seguida, é possível
delimitar as "microáreas" em função das
condições de vida e mapear os principais
problemas que atingem grupos populacionais e
até grupos de famílias específicos em
determinadas ruas e bairros (Figura 5).
O propósito fundamental desse processo
de territorialização é permitir a definição de
prioridades em termos de problemas e grupos,
o mais aproximadamente possível, o que se
refletirá na definição das ações mais adequadas,
de acordo com a natureza dos problemas
identificados, bem como na concentração de
intervenções sobre grupos priorizados e,
conseqüentemente, em um maior impacto
positivo sobre os níveis de saúde e as condições
de vida. Trata-se do uso inteligente da
epidemiologia, através da "microlocalização dos
problemas de saúde, a intervenção no âmbito
populacional pautada no saber epidemiológico
e a apropriação de informações acerca do
território-processo, visando à integralidade, à
intersetorialidade, à efetividade e à eqüidade".3
Uma vez que se conte com a
territorialização do município em função das
condições de vida e saúde, enquanto parte da
análise da situação de saúde, é possível dar
seguimento ao processo de planejamento e
programação local que não se esgota na mera
racionalização da oferta de serviços
"informação-decisão-ação",41 que se traduz
do ponto de vista técnico-operacional, no uso
de métodos/técnicas de planejamento que dêem
suporte ao processo de identificação e
priorização de problemas de grupos
populacionais de territórios delimitados e à
articulação de operações integradas de
promoção, prevenção, recuperação e
reabilitação destinadas ao enfrentamento
contínuo dos problemas selecionados.
O ponto de partida para o
desencadeamento do processo de planejamento
da vigilância à saúde é a Territorialização
do sistema municipal de saúde, isto é, o
reconhecimento e o esquadrinhamento do
território do município segundo a lógica das
relações entre condições de vida, saúde e acesso
às ações e serviços de saúde. Isto implica um
processo de coleta e sistematização de dados
demográficos, socioeconômicos, políticoculturais,
epidemiológicos e sanitários que,
posteriormente, devem ser sistematizados de
modo a se construírem o mapa básico e os
mapas temáticos do município.42,43,44,45
Um mapa básico contém a delimitação
territorial do município, com o desenho da
configuração urbano-rural, ou seja, a
delimitação dos distritos, bairros, ruas,
contemplando o adensamento demográfico da
população. Os mapas temáticos implicam, em
primeiro lugar, localização espacial dos seviços
de saúde e outros equipamentos sociais, como
creches, escolas, igrejas, etc., com a delimitação
das vias de acesso da população aos serviços, o
que já dá uma idéia dos fluxos de demanda às
diversas unidades de saúde do município. Em
segundo lugar, deve-se fazer a caracterização
dos diversos grupos populacionais do município
segundo suas condições de vida, o que
permitirá a justaposição do mapa básico com o
mapa temático dos serviços de saúde e o mapa
temático das condições de vida. Finalmente, é
necessário fazer a distribuição espacial dos
principais problemas de saúde, identificados em
função de informações epidemiológicas
extraídas de bancos de dados oficiais ou obtidas
SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde
IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 21
ambulatoriais e hospitalares, tal como ocorreu
na maioria dos estados durante o primeiro
movimento da Programação Pactuada Integrada
– PPI. Sem negar a importância da utilização
do planejamento como instrumento de
racionalização, a construção da Vigilância da
Saúde exige a utilização de um enfoque mais
abrangente, situacional, que incorpore como
objeto de intervenção os problemas de saúde e
seus determinantes.46,47
Nessa perspectiva, o planejamento e a
programação não se resumem a uma simples
técnica que pode ser reproduzida em qualquer
circunstância de tempo ou lugar, senão que
envolve sujeitos dotados de vontade política, o
que significa dizer que podem ser não apenas
instrumentos de manutenção de uma
determinada situação, mas também podem ser
instrumentos de mudança e de transformação
desta situação.48 Não se trata de fazer tudo que
é possível tecnicamente, e sim aquilo que é
necessário para dar conta dos Problemas reais
existentes na população de um determinado
território, seja este uma microárea onde se
localizam famílias em condições de vida
precárias, em uma área de abrangência de uma
Unidade de Saúde ou no município como um
todo.
Planejar a partir da identificação,
descrição e análise dos determinantes sociais dos
problemas de saúde implica a definição dos
objetivos, metas, ações e atividades que serão
realizadas para o enfrentamento dos problemas
de saúde identificados e priorizados na área,
com o estabelecimento dos responsáveis, prazos
e recursos envolvidos.Do ponto de vista
metodológico, o planejamento e programação
situacional em saúde tem-se fundamentado na
chamada “trilogia matusiana” – o PES, o MAPP
e o ZOOP,49,50 originando propostas de
Planejamento e programação local – PPLS
orientadas para a operacionalização da
Vigilância da Saúde.
O que importa ressaltar é que, com a
utilização desse enfoque, o município pode
construir uma “árvore de problemas” ou um
“fluxograma situacional” para sistematizar as
Figura 5 - Territorialização dos Problemas e das Ações de Saúde no Município
22 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
Carmem Fontes Teixeira e cols
informações acerca dos problemas de saúde,
subsidiando assim um processo de tomada de
decisões com relação ao “que fazer” para
enfrentá-los. Essa decisões contemplam uma
“árvore de objetivos” dos quais derivam as
ações a serem realizadas nos territórios
considerados em uma perspectiva intersetorial.
Ou seja, as ações e serviços a serem
desenvolvidos não se restringem àqueles que já
são tradicionalmente ofertados pelas unidades
de saúde, envolvendo um esforço adicional de
mobilização e articulação de outros órgãos
governamentais e não governamentais que
atuam na área, inclusive a mobilização e
envolvimento dos indivíduos, das famílias e das
coletividades que vivem e trabalham neste local.
O conjunto das ações e serviços
definidos para o enfrentamento dos problemas
selecionados constituem as Operações a serem
implementadas, segundo uma lógica que
privilegie, não a organização de estruturas
burocráticas para administrar os recursos
humanos e materiais envolvidos e sim na
perspectiva de flexibilização gerencial (por
projetos) que implica a reorganização de equipes
de trabalho e gerenciamento descentralizado e
modular,51,52 privilegiando-se o controle gerencial
e social do processo de implementação das ações.
Do ponto de vista do seu conteúdo, as
Operações definidas no âmbito do município
poderão incorporar desde ações políticas, de
mobilização social no âmbito de organizações
governamentais e não governamentais, até ações
de saúde propriamente ditas, envolvendo a
educação sanitária e comunicação social
dirigidas a grupos específicos em função da
distribuição social dos problemas de saúde, a
ações de vigilância epidemiológica, sanitária,
nutricional, até serviços de assistência direta a
pessoas, ao nível ambulatorial e hospitalar. Cabe
ressaltar a necessidade de adequação das ações
propostas aos determinantes e condicionantes
dos problemas, bem como às suas expressões
fenomênicas (riscos e danos).
O desencadeamento de um processo de
fortalecimento da autonomia político-gerencial
dos municípios e da elevação da sua capacidade
técnico-operacional de planejamento,
programação, controle gerencial e
operacionalização de ações voltadas ao
enfrentamento dos problemas de saúde em seu
território faz parte, sem dúvida, do processo de
reconstrução do Estado no momento atual. Para
os municípios significa, concretamente, a
possibilidade de, a partir das iniciativas em
Saúde, reestruturarem a gestão Municipal em
seu conjunto, em uma perspectiva democrática,
participativa, tecnicamente competente e
gerencialmente eficiente e efetiva.
Na perspectiva técnica da
implementação da vigilância da saúde, a
metodologia do planejamento e programação
poderia ser aplicada em distintos momentos com
a seguinte seqüência lógica:
a) análise da situação de saúde;
b) desenho de situação-objetivo;
c) desenho das estratégias;
d) programação, acompanhamento e avaliação.
Para os municípios pequenos e médios
que decidam apostar na construção dessa
proposta, alguns passos podem ser sugeridos para
sua implantação e operacionalização:
a) sensibilizar técnicos para desencadear
a construção da proposta no âmbito
institucional;
b) compor uma equipe mínima (dois ou
três técnicos) capaz de reunir material
bibliográfico e técnico sobre vigilância da saúde
e de se articular com especialistas da Secretaria
Estadual, de universidades e do Ministério da
Saúde;
c) assumir esta equipe mínima enquanto
um “grupo organizado para a ação” em vez de
investir, inicialmente, na organização de uma
estrutura ou órgão (departamento, divisão, setor,
serviço, etc.);
d) estimular o entrosamento deste grupo
com técnicos responsáveis por programas e
serviços afins aos modelo de vigilância da saúde
no município, a exemplo do PACS/PSF,
vigilância epidemiológica, vigilância sanitária,
SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde
IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 23
saúde ambiental, saúde ocupacional, programas
especiais de controle de doenças e agravos, etc.;
e) garantir a capacitação e educação
permanente da equipe inicial e programar o
desenvolvimento de recursos humanos para a
expansão do modelo;
f) reunir e sistematizar as informações
disponíveis para identificar e priorizar os
problemas de saúde que justificam um
acompanhamento e atenção contínuos (ver
planos municipais de saúde, anuários estatísticos
de base municipal. Bases de dados
disponibilizados pelo MS, etc.);
g) planejar e programar as operações
(setoriais e intersetoriais) para enfrentamento
continuado dos problemas selecionados,
incluindo a montagem do sistema de
informações em saúde;
h) montar uma gerência de operações e
de projetos para execução, acompanhamento e
avaliação dos mesmos.
Comentários finais
A opção por determinado modelo de
atenção não está isenta de finalidades e valores,
explícitas ou implícitos. Um mesmo rótulo ou
proposta pode expressar-se, concretamente, em
práticas distintas. De um modo ou de outro, tal
proposta será aquilo que, em cada situação
concreta, os sujeitos sociais, submetidos a
determinadas relações econômicas, políticas e
ideológicas, conseguirem imprimir da marca
dos seus projetos.
O essencial, nos parece, todavia, é que
a adoção da perspectiva da Vigilância da Saúde,
enquanto eixo da reorientação do modelo
assistencial do SUS, aponta caminhos para a
superação da crise do sistema de saúde que levam
em conta a realidade de cada município, tanto
do ponto de vista político e cultural, quanto do
ponto de vista social, epidemiológico e sanitário.
Planejar e programar o desenvolvimento
da Vigilância da Saúde em um território
específico exige um conhecimento detalhado das
condições de vida e trabalho das pessoas que aí
residem, bem como das formas de organização
e de atuação dos diversos órgãos
governamentais e não governamentais, para que
se possa ter “visão estratégica”, isto é,
clareza sobre o que é necessário e possível de
ser feito.
Exige também uma disponibilidade e
um interesse muito grande em se envolver um
uma ação comunicativa, isto é, em participar
de um diálogo permanente com os
representantes destes órgãos, com os representantes
dos grupos sociais existentes e com as
pessoas, de um modo geral, buscando envolvê-
las em um trabalho coletivo cujo propósito maior
é a reestruturação da ação coletiva em defesa da
Saúde e da melhorias das condições de vida. Os
saberes de planificação e a tecnologia de gestão
disponíveis representam ferramentas
significativas para a construção coletiva dessa
proposta.53
Finalmente, cabe considerar certos
limites da reorganização das práticas sanitárias
na perspectiva da vigilância da saúde. O
primeiro ponto a destacar é a preocupação com
a questão da mudança das condições de saúde,
de melhorar o nível de saúde da população. A
preocupação com o impacto nas experiências
de implantação do modelo assistencial da
vigilância da saúde não significa apenas um viés
sanitarista. É, particularmente, político. O
segundo ponto a ressaltar é a necessidade de
contextualização, de modo que o modelo seja
entendido como racionalidade e não como
receita, prescrição normativa. Examinar,
concretamente, o processo político em que está
inserido. Trata-se de superar as dificuldades em
trazer a questão do poder ao se discutir vigilância
da saúde.
Temos a obrigação de contextualizar
nosso discurso, de ver o que está acontecendo
com a realidade na qual nos inserimos. Estamos
vivendo processos políticos muito importantes
ao nível nacional, inclusive na área de vigilância.
A direção do Centro Nacional de Epidemiologia
tem mudado diversas vezes. Que compromissos
este centro tinha com a proposta de vigilância
24 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
Carmem Fontes Teixeira e cols
da saúde? Quais os que pretende ter agora?
Quais foram os motivos que levaram a essas
mudanças? Seriam técnicos? Que repercussões
podem ser esperadas para a epidemiologia e para
o campo da Saúde Coletiva? Será que a análise
da situação de saúde fundamenta a prioridade
que parece se conceder a certos problemas de
saúde?
Assim, é pertinente considerar a
questão do poder para analisar a viabilidade da
implantação e expansão da vigilância da saúde
nos estados e, especialmente, nos municípios.
A reorganização das práticas de saúde representa
uma possibilidade teórica e um dos possíveis
históricos da reorientação de sistemas de saúde.
Insere-se na "região" dos modelos assistenciais,
entendidos como combinação de tecnologias
acionadas para o enfrentamento de problemas
(danos e riscos) e necessidades de saúde
(incluídas as carências e problemas, mas,
também, oportunidades e projetos de vida
pessoal ou de classe dos sujeitos sociais).
Seguramente, outros projetos estão em curso,
competindo ou até mesmo dominando a
vigilância da saúde que formulamos,
implementamos, acreditamos ou apostamos.
Esta reorganização das práticas de
saúde pode envolver a recomposição dos meios
de trabalho, a reestruturação das atividades
(trabalho propriamente dito) dos agentes,
e a redefinição das relações sociais e técnicas
sob as quais se realiza o processo de trabalho.
Cada uma dessas modificações pode ser
estimulada pela identificação de novos problemas
ou necessidades de saúde, bem como elaboração
de conceituações distintas acerca do objeto
dessas práticas. "Habitus" ou culturas
organizacionais podem também potencializar ou
neutralizar esses movimentos de reorganização
das práticas.
A operacionalização dessas idéias
supõe identificar novas maneiras de pensar o
processo de trabalho em saúde. Portanto,
independentemente das diversas concepções
acerca da vigilância, é possível destacar a
preocupação com o impacto sobre o estado
de saúde da população e a situação
epidemiológica, isto é, com o impacto sobre
os danos, riscos e os determinantes das
necessidades sociais de saúde. Isto significa
a possibilidade de reconceituação do objeto das
práticas de saúde e, por conseguinte, a
formulação de indagações sobre a pertinência,
consistência ou eficácia dos meios de trabalho
e do trabalho propriamente dito utilizados para
a apreensão e/ou transformação desse objeto.
O processo de distritalização
(especialmente quando os distritos sanitários
valorizam a dimensão técnica dos modelos
assistenciais) e as ações programáticas de saúde,
no âmbito local, podem alimentar, ao nível dos
serviços de saúde, os movimentos de redefinição
de práticas, inclusive na perspectiva da
vigilância da saúde. Na medida em que se
processa, no âmbito dos serviços, a
reconceitualização do objeto das práticas de
saúde e, quando for o caso, a reorganização do
processo de trabalho dos agentes e a readequação
dos instrumentos do trabalho (sejam tecnologias
materiais ou não materiais), importa indagar
se tais fatos, ao serem produzidos, geraram
acumulações que impactaram a situação de
saúde e em que tempos político e técnico.
Por que insistir nessas questões? Porque
essas idéias que estamos trazendo,
desenvolvendo e debatendo - que não são,
necessariamente, novas, têm a ver com a
possibilidade de que elas se construam e se
constituam em novas realidades pela práxis dos
sujeitos sociais. A preocupação do quanto se
possa ou se deva gerar poder para poder
continuar atuando é fundamental. Se não
pretendemos que essas experiências
permaneçam como “estudo piloto” precisamos,
urgentemente, torná-las hegemônicas no sentido
gramsciano. Sermos capazes de imprimir uma
direção cultural e uma direcionalidade prática
no cotidiano para o nosso projeto. Mesmo sem
ser voluntaristas, temos que estar atentos para
os movimentos do xadrez político no sentido
de construir viabilidade para tal projeto na
SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde
IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 25
perspectiva da Reforma Sanitária como resposta
criativa à contra-reforma que nos estão fazendo
engolir como se fora a única saída.
Não adianta muito insistirmos nas
lembranças dos espaços de trabalho conquistados
nos governos que possibilitaram essas inovações
conceituais e técnicas. Os que chegaram depois
todos conhecemos, especialmente o pavor deles
diante do novo. Estas são questões muito concretas
que nós precisamos debater. Perguntarmo-nos
sempre em que medida essas práticas inovadoras
que estamos construindo conseguem, efetivamente,
criar poder para poder fazer melhor as coisas.
Bibliografia
1. Klekowsky BM, Roemer M, Werff AVD.
Sistemas Nacionales de Salud y su
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