Artigo de Revisão Efeitos da estimulação elétrica neuromuscular em crianças com paralisia cerebral: Revisão Sistemática.

Effects of neuromuscular electrical stimulation in children with cerebral palsy: a Systematic review. Roberta Delasta Lazzari(1), Nathalia de Almeida Carvalho Duarte(2), Leandro Henrique Grecco(3), Claudia Santos Oliveira(4), Renata Calhes Franco(5), Luanda André Collange Grecco(2). Mestrado e doutorado em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho. Resumo Introdução: Na paralisia cerebral (PC), a execução do movimento durante a função depende da interação entre músculos espásticos e antagonistas enfraquecidos. A fim de melhorar o equilíbrio muscular muitos tratamentos têm sido propostos na literatura. Entre os tratamentos disponivéis, a estimulação elétrica neuromuscular (EENM), vêm recebendo lugar de destaque nos últimos anos. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi determinar por meio de uma revisão sistemática os efeitos da EENM no tratamento de crianças e adolescentes com PC. Método: Foi realizada uma pesquisa na rede internacional nos bancos de dados de acordo com os seguintes critérios de inclusão: (1) desenho: ensaio clínico controlado aleatorizado; (2) população: crianças e adolescentes com PC; (3) intervenção: EENM; (4) grupo controle com intervenção diferente ou sem intervenção; (5) desfecho: melhora da função motora e desempenho da marcha. Resultados: Foi encontrado um total de quatro artigos que preencheram os critérios de inclusão e foram utilizados nesta revisão. A variação da classificação dos artigos na escala PEDro foi 2/10 e 8/10. Nos estudos analisados, foram observadas melhora nos aspectos cinemáticos e espaço-temporais da marcha, na qualidade de vida e na diminuição da hipertonia adutora. Conclusão: Devido ao número limitado de estudos encontrados e a variedade de protocolos utilizados, não foi possível identificar evidências conclusivas sobre esta modalidade de treinamento. Palavras Chave: Paralisia cerebral, criança, marcha, estimulação elétrica. Abstract Introduction: The performance of the movement during function depends on the interaction between antagonists and spastic muscles weakened. In order to improve the balance where the PC muscle, many treatments have been proposed in the literature. Among the treatments in hand, neuromuscular electrical stimulation (NMES), have received prominent place in recent years. Objective: The objective of this study was to determine through a systematic review of the effects of ES in the treatment of children and adolescents with CP. Method: Research was carried out in the international network in the database according to the following inclusion criteria: (1) design: randomized controlled trial, (2) population: children and adolescents with CP, (3)intervention: electrical stimulation neuromuscular (4) control group with no intervention or different interventions, (5) outcome: improvement in motor function and gait performance. Results: We found a total of four articles that met the inclusion criteria and were used in this review. The change in classification of items on the PEDro scale was 2/10 and 8/10. In the studies analyzed, we observed improvement in aspects of kinematic and spatiotemporal gait, the quality of life and decreased adductor hypertonicity. Conclusion: Given the limited number of studies found and protocol variability, it was not possible to identify conclusive data on this training modality. Keywords: Cerebral palsy, child, gait, electrical stimulation. Recebido em ________________________________ 1. Fisioterapeuta. Especialista em fisioterapia neurofuncional com ênfase em pediatria, Universidade Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil. e-mail: robertalazzari@hotmail.com 2. Fisioterapeuta. Mestranda em ciências da reabilitação, Universidade Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil. e-mail: natycarvalho_fisio@ hotmail.com e luandacollange@hotmail.com 3. Fisioterapeuta. Mestrando em farmacologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. e-mail: leandrohgrecco@hotmail.com 4. Fisioterapeuta. Docente do curso de mestrado e doutorado em ciências da reabilitação, Universidade Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil. e-mail: csantos@uninove.br 5. Fisioterapeuta. Docente do curso de fisioterapia, Universidade Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil. e-mail: renatacalhes@uninove.br Endereço para correspondência: Roberta Delasta Lazzari - Rua Cláudio, 200 – Água Branca CEP- 05043-000 – São Paulo – SP – Brasil – Fone: 55 11 38620727 - 78761580. 112 Ter Man. 2012; 10(47):111-116 Estimulação elétrica muscular na PC. Introdução A paralisia cerebral (PC), desordem do desenvolvimento motor secundária a lesão encefálica primária, resulta em comprometimentos músculoesqueléticos e limitações funcionais(1). O tipo espástica é a forma mais comum da PC, sendo a espasticidade uma das principais causas do comprometimento da função e do crescimento muscular longitudinal, resultando em deformidades ortopédicas(2-9). A função motora da criança com PC, atualmente é classificada pelo Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (Gross Motor Function Classification System – GMFCS)(10-13). A execução do movimento durante a função depende da interação entre músculos espásticos e antagonistas enfraquecidos(14). A fim de melhorar o equilíbrio muscular nos casos de PC, muitos tratamentos têm sido propostos na literatura. Entre os tratamentos disponivéis, a estimulação elétrica neuromuscular (EENM), vêm recebendo lugar de destaque nos últimos anos(14-17). A EENM aplicada no ponto motor do músculo, com intensidade suficiente para produzir contração muscular visível, vêm sendo estudada com o intuito de analisar os seus efeitos terapêuticos(16-19). Pode ser realizada durante uma atividade funcional (estimulação elétrica funcional – FES), como a estimulação dos músculos dorsiflexores durante a fase de balanço da marcha. Um dos príncipios que sustentam a sua utilização na reabilitação neurológica infantil é que a EENM aplicada no músculo antagonista, além de auxiliar no seu fortalecimento, pode inibir reciprocadamente o músculo agonista espástico(17-19). No entanto, sua aplicabilidade clínica continua a ser um debate na literatura. Poucas são as evidência concretas sobre seus efeitos na população pediátrica com PC, considerando-se principalmente, o nível de função motora desempenhado pela criança. O objetivo do presente estudo foi determinar por meio de uma revisão sistemática os efeitos da EENM no tratamento de crianças e adolescentes com PC. Método Foi realizada uma pesquisa na rede internacional de computadores nos bancos de dados MEDLINE, CINAHL, EMBASE, PEDro, LILACS e SciELO em fevereiro de 2012, sem restrição de idioma e limite de data de publicação, para pesquisa com o descritor paralisia cerebral (cerebral palsy) combinado com estimulação elétrica (electrical stimulation) e estimulação elétrica neuromuscular (neuromuscular electrical stimulation). Durante a seleção dos estudos, a análise inicial foi realizada por meio da avaliação dos títulos e dos resumos, por dois pesquisadores de forma independente e cegada. Quando houve divergência nessa fase inicial de seleção, um terceiro avaliador foi convocado para realizar a análise. Quando o título e o resumo não foram esclarecedores, o artigo foi lido na íntegra novamente por dois examinadores para eliminar incertezas. Os artigos identificados na busca inicial foram avaliados de acordo com os seguintes critérios de inclusão: (1) desenho: ensaio clínico controlado aleatorizado; (2) população: crianças e adolescentes com PC; (3) intervenção: estimulação elétrica neuromuscular; (4) grupo controle com intervenção diferente ou sem intervenção; (5) desfecho: melhora da função motora e desempenho da marcha. Foram excluídos estudos pilotos, que envolvessem fortalecimento muscular como desfecho secundário de exercício aeróbio ou realizado por meio de estimulação elétrica neuromuscular. Os estudos clínicos controlados aleatorizados incluídos no estudo foram analisados quanto à qualidade metodológica pela escala PEDro, que apresenta 11 itens destinados à avaliação da validade interna e informação estatística de estudos controlados aleatorizados. Cada item adequadamente satisfeito (exceto o item 1, relacionado à validade externa) contribui com um ponto ao escore máximo de 10 pontos. Foi utilizada a pontua- ção oficial dos artigos descrita no endereço eletrônico da base de dados. Caso o manuscrito não estivesse presente na base de dados, a mesma seria realizada por dois pesquisadores de forma independente e cegada. Os artigos selecionados foram lidos na íntegra de forma a serem utilizados como referencial e marco te- órico para discussão e ampliação dos conceitos sobre o tema abordado. Uma análise descritiva e comparativa dos resultados foi realizada20-21, devido à variabilidade dos desfechos e métodos de avaliação dos resultados. Resultados A estratégia de busca inicial considerando as bases de dados CINAHL, EMBASE, PEDro, LILACS e SciELO, retornou 86 títulos e resumos, sendo que 36 eram ensaios clínicos controlados. O primeiro examinador identificou seis possíveis artigos e o segundo avaliador identificou quatro. Após leitura dos resumos, os quatro artigos foram selecionados para leitura na íntegra. Considerando duplicidade de artigos nas bases, foi encontrado um total de quatro artigos que preencheram os critérios de inclusão e foram utilizados nesta revisão. Os estudos incluídos investigaram a utilização da EENM e da FES em crianças e adolescentes com PC. Os quatro estudos envolveram um total de 133 pacientes, sendo 71 de grupos experimentais, e 62 de grupos controles. O número de participantes envolvidos em cada estudo variou entre 14 e 53. A variação da classificação dos artigos na escala PEDro foi 2/10 e 8/10, com média de 4,5±2,5(22-25). No estudo de Kerr et al(22), 60 crianças foram triadas para participar do estudo e divididos de forma aleá- toria em três grupos submetidos a estimulação elétrica 113 Ter Man. 2012; 10(47):111-116 Roberta D. Lazzari, Nathalia A. C. Duarte, Leandro H. Grecco, et al. domiciliar da seguinte maneira: EENM (n=18), TES (estimulação elétrica limiar; n=20), Placebo (n=22), mas apenas 53 crianças concluíram o estudo. No estudo realizado por Ho et al(23), as 15 crianças (nove com PC e seis com desenvolvimento típico - DT) foram divididas em três grupos e submetidas a 30 coletas de análise tridimensional da marcha, em um único dia de sessão experimental de FES no músculo gastrocnêmio. Cinco crianças realizaram 15 coletas de análise tridimensionais da marcha, sendo 15 coletas com FES seguida por 15 sessões sem FES; quatro crianças realizaram 15 coletas sem FES seguidas de 15 coletas com o FES; e seis crianças com DT realizaram 30 coletas sem FES. No estudo realizado por Van de Linder et al(24) participaram 14 crianças divididas em dois grupos de sete crianças. O grupo experimental recebeu estimulação nos músculos dorsiflexores, duas semanas por meio da EENM e oito semanas por meio de FES. O grupo controle recebeu atendimento de fisioterapia convencional. No estudo realizado por Al-Abdulwahab & Al-Khatrawi(25) 51 crianças participaram do estudo divididas em três grupos. O grupo experimental foi constituído por 21 crian- ças com PC que receberam três protocolos de EENM. O grupo controle foi formado por dez crianças com PC e o grupo de DT por 20 crianças. O tempo de intervenção, variou de uma única sessão há 16 semanas(22-25). O número de sessões semanais variou entre uma e seis sessões por semana, com um tempo mínimo estimado de dez minutos e máximo de oito horas. A estimulação elétrica (EE) não foi protocolada em nenhum dos estudos. Os protocolos e os critérios de progressão da EE foram descritos satisfatoriamente em três estudos. As principais características dos estudos estão representadas na Tabela 1, onde os resultados foram apresentados como o sinal “+” quando positivo para o grupo experimento, “-“ quando negativo para o grupo controle e, “0” quando não houve diferen- ça entre os grupos. No estudo de Kerr et al(22) foi observado melhora no estilo de vida com avaliação do Questionário LAS(LAQCP). No estudo realizado por Ho et al(23), não foram observadas melhoras na velocidade da marcha, no comprimento do passo e na frequência da passada. No estudo realizado por Van de Linder et al(24) observou-se melhora nos parâmetros cinemáticos da marcha e no questionário familiar. No estudo realizado por Al-Abdulwahab & Al-Khatrawi(25), houve melhora nos parâmetros espa- ço-temporais da marcha e diminuição da hipertonia adutora. Discussão Os estudos analisados nessa revisão apresentaram poucas evidências do uso da EE aplicada em grupos musculares de membros inferiores sobre o desempenho funcional durante a marcha e a função motora grossa de criança com PC. Os estudos analisaram um grupo consideravelmente pequeno de crianças e efeitos positivos foram observados na marcha. Todos os estudos analisados nessa revisão utilizaram como metodologia ensaio clínico do tipo controle aleatorizado, comparando duas ou mais intervenções(22- 25). Esse tipo de estudo permite avaliar os efeitos da intervenção e mudanças apresentadas nos participantes. No entanto, não houve homogeneidade entre os estudos quanto ao tipo de EE, grupo muscular estimulado ou período de intervenção, limitando uma análise comparativa. Os estudos não realizaram períodos de acompanhamento após o uso da EE, sendo assim não é possível saber se os poucos efeitos adquiros por meio da EE é mantido após o termino da intervenção. No estudo realizado por Kerr et al(22), todos os participantes tinham diagnóstico de PC. A EE foi realizada nos músculos quadríceps por 16 semanas. Um grupo foi submetido a EENM, outro a FES e o controle a FES placebo. Foi observado melhora na qualidade de vida relatado pelos familiares utilizando o questionário LAS(LAQCP), porém não houve melhora significativa para pico de torque de quadríceps, na função motora grossa (Gross Motor Functional Measure) e nos parâmetros espaçotemporais da marcha. Diferentes resultados foram encontrados por van de Linden et al(26) e Al-Abdulwahab & Al-Khatrawi.(25) Por meio da EENM+FES dos dorsiflexores do tornozelo(26) e da EENM dos músculos glúteos médios,(25) os autores observaram melhora dos parâmtros cinemáticos e espaço-temporais da marcha. É importante ressaltar que os estudos inclusos nesta revisão envolveram a utilização da EE no ambiente domiciliar. Apenas Ho et al(23) conduziram o estudo em ambiente terapêutico, mas o estudo envolveu uma única sessão experimental. Este fator gera margem para um viés metodologico que se refere ao adequado cumprimento dos protocolos pelos responsáveis das crian- ças. Não é possível afirmar se o posicionamento dos eletrodos, parâmetros, tempo e frequência da aplicação foram seguidos adequadamente. Novos estudos devem ser efetuados considerando o uso das diferentes modalidades de EE realizada em ambiente terapêutico, com supervisão de um fisioterapeuta e como recurso a ser utilizado em associação com os exercícios terapêuticos funcionais. Outro aspecto importante que deve ser discutido é o número de participantes dos estudos e o grau de comprometimento motor dos mesmos. As amostras são relativamente pequenas (mínimo de 14 e máximo de 53 participantes) divididas nos grupos experimento e controle. Apenas no estudo de Kerr et al(22) foi efetuado um cálculo amostral para composição da sua amostra. Desta forma se mostra necessário que estudos com tamanho de amostra adequado sejam realizados para que o efeito da EE seja de fato detectado. 114 Ter Man. 2012; 10(47):111-116 Estimulação elétrica muscular na PC. Tabela 1. Apresentação dos resultados Estudo Ano PEDro Amostra Grupos Intervenção Critérios de Progressão Instrumento/Medida Resultado Experimental Experimental Controle Kerr et al. 2006 8 n=60; n=18 EENM(PC); n=20 TES(PC); n=22(PC) Domiciliar; Aumento da Intensidade Pico de Torque de Quadríceps, 0 n final= 53 Duração: 1 hora, Duração: 8 hs por noite, Duração: 8 hs por noite 16 semanas, EENM: toda fase do tto medido com Dinamômetro Isoci- nético; Intensidade: Variável no Intensidade: <10 mA Intensidade: 0 5 vezes por semana TES: início de cada sessão Questionário de Estilo de Vida LAS + limite máximo do paciente (limiar sensorial) (grupo placebo) (a partir do LAQ-CP); n final=17 n final=17 n final=19 GMFM 0 Experimental Experimental Controle Ho et al 2006 4 n=15 n=5(PC) n=4(PC) n=6 (DT) 1 sessão Impulso + 15 testes com FES 15 testes sem FES sem FES 30 testes Rigidez 0 15 testes sem FES 15 testes com FES Comprimento da passada 0 Cadência 0 Velocidade 0 Experimental Controle Van de Linder et al 2008 4 n=14 n=7 (PC)(DF ou Quadr) n=7 (PC) Domiciliar 1ª semana 30 min a 40Hz GGI após tto 0 EE 2 semanas + fisioterapia habitual EENM(EE) 2 semanas; (+) 30 min a 10Hz GGI durante a marcha + FES 8 semanas 6 vezes por semana 2ª semana 60 min a 40 Hz 1 hora (+) aumento da Intensi- dade Questionário Familiar + FES 8 semanas acordo com a tolerância e 6 vezes por semana contração adequada 6 ou mais horas Experimental Controle Controle Al-Abdulwahab & 2009 2 n=51 n=21(PC) n=10(PC) n=20 (DT) 1)NMES isométrica glúteo 3 avaliações Diminuição da Hipertonia Adutora + Al-Khatrawi 3 Protocolos de NMES médio bilateral 2 a 3 min + Avaliação Inicial (Escala de Ashworth Modificada) NMES isométrica bilateral Avaliação após 2 semanas Análise da marcha + por 2 min sentado Avaliação após 8 semanas levanta e teste de caminhada 2)NMES isométrica bilateral sentado levanta e realiza 15 min de caminhada e senta ao final 3 vezes por dia por 7 dias 3)NMES isométrica glúteo médio bilateral 10min NMES isométrica bilateral sentado levanta e realiza teste de caminhada de 470 cm vira e retorna e senta L