Foto: Reprodução/ ANS
Mesmo que se alegue fraude, para haver rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, é necessária a abertura de um processo administrativo prévio na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão foi da 3ª turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que confirmou a obrigação do plano de manter a prestação de serviço.
No caso julgado, a seguradora havia rescindido o contrato porque o paciente omitiu ser portador do vírus HIV. No prontuário, o registro é de que o paciente, que admitiu saber do diagnóstico desde 1993, precisou de internação hospitalar, em 2011, ocasião em que o plano tomou conhecimento da doença. Sob alegação de que ignorava a contaminação quando preencheu a declaração de saúde e que não houve realização de exame prévio, o segurado ajuizou ação para obrigar a manutenção do serviço da operadora de saúde. Nas duas instâncias, o paciente teve sucesso.
O relator do processo, ministro Marco Aurélio Bellizze, afirmou que, independente do conhecimento do segurado sobre a doença no momento da assinatura do contrato, o plano de saúde não pode rescindi-lo sem a instauração prévia de um processo administrativo na ANS, obrigação que consta no artigo 15, inciso III, da resolução ANS 162/07. Na mesma resolução, o art. 16, inciso III "veda, expressamente, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo". O relator esclareceu ainda que, em caso de suspeita de fraude, a operadora deve comunicar a alegação ao beneficiário, podendo oferecer cobertura parcial, cobrar acréscimo no valor ou solicitar a abertura de processo administrativo na ANS.
O relator do processo, ministro Marco Aurélio Bellizze, afirmou que, independente do conhecimento do segurado sobre a doença no momento da assinatura do contrato, o plano de saúde não pode rescindi-lo sem a instauração prévia de um processo administrativo na ANS, obrigação que consta no artigo 15, inciso III, da resolução ANS 162/07. Na mesma resolução, o art. 16, inciso III "veda, expressamente, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo". O relator esclareceu ainda que, em caso de suspeita de fraude, a operadora deve comunicar a alegação ao beneficiário, podendo oferecer cobertura parcial, cobrar acréscimo no valor ou solicitar a abertura de processo administrativo na ANS.
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