Dr. Carlos Michel Albuquerque Peres
Local de trabalho: 1. HOSPITAL SANTA JÚLIA – MANAUS 2. CONSULTÓRIO MÉDICO: RUA ACRE, 12 SALA 211 – CEMOM – MANAUS
Contatos telefônicos: 092 3234 1395 e 9435 1009
Email: cmaperes@mac.com
Mini CV: Possui graduação em Medicina pela
Universidade Federal do Amazonas (1992). Residência Médica em
Neurocirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo (1992/1997). Especialização em Neurorradiologia Terapêutica na
Universidade Nancy I, França (2005/2006)
1.
O que é uma malformação arteriovenosa (MAV) ?
Uma das doenças mais difíceis de explicar para o paciente, na minha
experiência de consultório, é a malformação arteriovenosa. Para entender
esta doença, é necessário uma breve explicação básica sobre alguns
termos, sem os quais é impossível o entendimento:
Artéria: vaso sanguíneo que leva sangue
oxigenado do coração para os órgãos (rins, cérebro, fígado, etc.). É um
vaso mais robusto, que tem uma parede muscular que permite que suporte
uma pressão sanguínea maior.
Veia: vaso sanguíneo que leva o sangue
usado (sem oxigênio) de volta para o coração. As veias são mais finas,
não suportam grandes pressões sanguíneas como a pressão arterial.
Capilares: pequenos vasos sanguíneos, que
ficam dentro dos tecidos, comunicando uma artéria com uma veia. Uma das
funções deles é evitar que o sangue arterial (com pressão alta) passe
pra dentro do sangue venoso (pressão bem mais baixa).
Normalmente, a sequencia é artéria se ramificando em pequenas
artérias, depois capilares, em seguida veias pequenas e veia maior.
No caso das malformações arteriovenosas, o que ocorre de anormal é uma
comunicação direta entre uma artéria e uma
veia, sem haver a formação de uma rede de capilares para amortecer.
Desta forma, se esta comunicação anormal ocorrer, a veia vai estourar,
pois não suportará muito tempo receber um sangue arterial, isto é, com
maior pressão, a esta comunicação anormal, damos o nome de “fístula”, e
dentro de uma MAV pode haver uma ou mais fístulas.
2. E por que surgem as malformações arteriovenosas ?
As malformações arteriovenosas ( conhecidas como “MAV”) surgem
provavelmente por um desvio do desenvolvimento normal dos vasos do
sistema nervoso. A partir da sétima semana de vida embrionária, uma
anomalia poderia fazer os pequenos capilares arteriais e venosos se
coalescerem (se juntarem), formando uma comunicação direta entre as
veias e as artérias.
Mesmo na literatura especializada, existem dúvidas sobre as
verdadeiras causas do desvio do desenvolvimento vascular normal do
embrião.
3. Como é uma malformação arteriovenosa?
Uma MAV é composta basicamente de uma porção central (que chamamos de
“nido”), uma ou várias artérias nutridoras e uma ou algumas veias de
drenagem.
O nido é constituído por uma rede de canais vasculares, que não são
totalmente artéria ou veia, sem interposição de capilares. Como não há
capilares, é fácil entender que o nido é o local onde as MAVs se rompem,
visto que o sangue arterial passa diretamente para o lado venoso. O
nido fica, na maioria das vezes, dentro do cérebro, e o tecido cerebral
em volta geralmente é atrofiado e com sinais de hemorragias antigas,
mesmo que o paciente nunca tenha apresentado sinais clínicos de
sangramento.
4. Quais os sintomas de um paciente com malformação arteriovenosa?
As MAVs geralmente são clinicamente silenciosas até o sintoma
inicial, que pode ser hemorragia, crise convulsiva ou déficits
neurológicos.
Clinicamente, podem se manifestar como dores de cabeça (cefaléia),
crises convulsivas (ataques epilépticos) ou perda de força em um dos
lados do corpo. Alguns pacientes podem apresentar sintomas conforme o
local do cérebro onde as MAVs se localizam, como por exemplo, perda de
visão, nas MAVs próximas às áreas da visão , ou déficit motor, nas MAVs
próximas às áreas motoras do cérebro.
5. Como se faz o diagnóstico de uma malformação arteriovenosa?
Inicialmente temos que ter a suspeita clínica de ter ocorrido uma
hemorragia cerebral para, posteriormente, submetermos o paciente a
exames complementares, na seguinte ordem:
-
Tomografia do crânio: pode identificar hemorragia cerebral.
Quando isto ocorre em um paciente jovem, levanta a suspeita de que a
causa da hemorragia poça ser uma MAV.
-
Ressonância do encéfalo: este exame é fundamental para o
estudo e diagnóstico de uma MAV. Mostra não só a lesão, mas pode também
mostrar aneurismas associados, e mesmo sinais de hemorragia recente ou
antiga, que são essenciais na decisão do tratamento.
-
Angiografia cerebral: é o exame mais importante, além de
definir o nido da MAV, vai avaliar a hemodinâmica da malformação, ou
seja, se há sinais de perigo para uma hemorragia, como:
- fístulas arteriovenosas de alto fluxo
- presença de aneurismas arteriais ou venosos
- estreitamentos na drenagem venosa
6. Quais as complicações de uma malformação arteriovenosa?
As artérias da MAV tem uma circulação muito rápida, assim, é comum
que elas seja dilatadas, grossas, podendo levar à hemorragia; e em cerca
de 15% dos casos, podem se formar aneurismas, que também podem sangrar.
As veias de drenagem também sofrem, e podem surgir varizes (dilatações) venosas que podem sangrar.
Um fenômeno interessante é que, como existe uma passagem rápida de
sangue arterial para a veia, o cérebro normal, vizinho à MAV, sofre um
“roubo” de fluxo, podendo sofrer isquemia, o que pode causar déficit ou
crise convulsiva.
7. Como se trata uma malformação arteriovenosa?
Aqui cabe explicar que existem 2 grupos de malformações arteriovenosas:
a) aquelas que sangraram (ou seja, o paciente teve uma hemorragia, ou
AVC hemorrágico devido à ruptura de uma MAV, aneurisma arterial ou
venoso).
b) aquelas que se manifestam somente com sintomas que não
sangramento: crises convulsivas, déficit neurológico ou dor de cabeça,
etc.
Para o primeiro grupo, não há grande discordância entre os
especialista sobre a necessidade de se tratar. E há três métodos de
tratamento que são utilizados, às vezes isoladamente ou combinados entre
si: cirurgia, embolização, ou radiocirurgia (explicaremos melhor
abaixo).
Já para o grupo que não sangrou, não existe uma resposta precisa,
pois nenhum trabalho científico, comparando estes pacientes, foi
concluído. O estudo ARUBA poderá trazer resposta para isto (veja
pergunta abaixo sobre isto).
8. Como é feito o tratamento clínico de uma malformação arteriovenosa?
Não existe um tratamento a base de medicamentos para tratar a
malformação arteriovenosa. O que se trata são os sintomas decorrentes
das MAVs:
Crises convulsivas: são tratadas com medicação anticonvulsivante, as quais vão ser diferentes conforme o tipo de crise.
Dores de cabeça (cefaleia): primeiro é preciso ter certeza de que a
cefaleia não foi causada por uma hemorragia. No caso de ter sido uma dor
sem relação com hemorragia, o tratamento é com analgésicos ou com
medidas clínicas, de acordo com cada paciente. Nos pacientes onde
ocorreu hemorragia, o tratamento deve ser individualizado, indo desde
somente uma observação e repouso, até mesmo uma cirurgia de urgência.
9. Tratamento por embolização, cirurgia ou radiocirurgia: quando está indicado cada um deles ou associação dos mesmos?
As malformações arteriovenosas são avaliadas de forma
multidisciplinar, ou seja, por um grupo de médicos. Assim, neurologista,
neurocirurgião, radioterapêuta e neurorradiologista terapêutico
(intervencionista) avaliam o caso para decidir, junto com o paciente, o
melhor tratamento. Normalmente, usamos uma escala chamada
Spetzler-Martin modificada por Oliveira para nos orientar na decisão.
Esta escala varia de 1 a 5 (do mais simples para o mais complexo). Em
linhas gerais, nos casos das MAV’s que sangraram:
1. MAVs graus 1 e 2 devem ser tratadas
por cirurgia aberta ou por embolização. A opção de radiocirurgia fica
reservada para os pacientes que, após serem devidamente informados dos
riscos, não aceitam os tratamentos citados previamente
2. MAVs grau 3A devem ser geralmente
tratadas com cirurgia, sendo que a embolização é usada, em associação,
para se diminuir o tamanho ou quando houver fatores de angioarquitetura
que a justifique. Nestes casos, também se pode usar, após a embolização,
a radiocirurgia.
3. MAVs grau 3B devem ser geralmente
tratadas com radiocirurgia, sendo que a embolização é usada, em
associação, quando houver fatores de angioarquitetura que a justifique.
4. MAVs grau 4 e 5 geralmente são
tratadas com combinações de embolização e radiocirurgia, e muito
raramente com cirurgia. Em muitos casos, o tratamento não visa à cura,
mas somente ao alívio de fenômeno de “roubo de fluxo”, para controle de
edema (inchaço do cérebro) e redução de fístulas, isto é, para melhora
dos sintomas ou diminuir o risco de hemorragia.
10. Como é feita a embolização?
Tal tratamento deve ser feito somente por especialista em neurorradiologia terapêutica, especialmente treinado para tal.
O procedimento é feito numa sala especial (hemodinâmica) que conta
com aparelhagem sofisticada de raios-X digital. É feito sob anestesia
geral, pois é necessário uma total imobilização da cabeça do paciente.
É realizada uma punção arterial na artéria da virilha (femoral), e um
catéter (pequeno tubo) sobe pela artéria aorta até a base do pescoço.
Através deste cateter, passa outro cateter menor (microcateter). Este
vai navegar pela circulação intracraniana, até fazer um cateterismo
“superseletivo”, ou seja, vai ser posicionado em artérias pequenas,
dentro do nido da MAV.
São feitos vários controles com injeção de contraste, à base de iodo,
dentro do microcateter, e quando o neurorradiologista visibiliza que o
microcateter encontra-se alojado dentro do nido , injeta substâncias
embolizantes (cola ou Onyx), que visam preencher o nido da MAV.
O objetivo principal é reduzir o fluxo de alta pressão das artérias
dentro das veias, conforme explicado acima, podendo vir mesmo a ocluir o
nido, levando, em alguns pacientes, à cura.
11. Quais os cuidados após a embolização?
O paciente geralmente é encaminhado para uma Unidade de Terapia
Intensiva ou de cuidados semi-intensivos pra pernoite. Deve ser mantido
de repouso, e com controle rigoroso da pressão arterial, que deve ser
mantida rigorosamente em níveis um pouco abaixo do normal.
Geralmente é realizada uma tomografia de crânio no dia seguinte, e se
nenhuma hemorragia ou edema for detectado, o paciente recebe alta da
UTI, permanecendo no hospital por mais 1 ou 2 dias, para depois receber
alta hospitalar devendo continuar a tomar todos os medicamentos que já
usava anteriormente (anticonvulsivantes especialmente), assim como ir às
consultas de rotina com seu neurologista de confiança. Consulta com o
neurorradiologista terapêutico, que efetuou a embolização, deve ser
marcada para a semana seguinte à alta hospitalar.
É importante frisar que a rotina acima se refere a pacientes que
estão bem antes da embolização. Há casos que já estão internados há
longo tempo devido a uma extensa hemorragia cerebral. Nestes casos, a
internação pode ser bem mais longa, mesmo após a embolização.
12. Quais as complicações da embolização?
Hemorragia: pode haver obliteração excessiva das veias, ocasionando
sangramento. Nem todas as hemorragias precisam ser tratadas com
cirurgia, somente as de grande volume.
Cefaleia: pode haver piora da dor de cabeça devido a edema (inchaço)
do cérebro sem que tenha ocorrido hemorragia ou cefaleia por hemorragia,
mesmo que pequena, pode ocorrer.
Déficit neurológico, como paralisias, perda visual, perda de fala,
devido a oclusão de pequenas artérias ou pequena hemorragia, podem
ocorrer.
13. Por que podem ser necessárias várias sessões de embolização? Não dá pra resolver de uma vez só?
A grande maioria dos serviços de neurorradiologia no mundo fazem as
embolizações de forma fracionada (divididas em várias sessões), pelo
fato de ocorrer uma menor taxa de complicações. Existem trabalhos que
mostram que, em casos selecionados, é possível se tratar somente com uma
sessão, mas isto é uma exceção.
14. E aqueles pacientes que tem malformação arteriovenosa que nunca apresentaram hemorragia (sangramento), o que deve ser feito?
Há um estudo chamado ARUBA (sigla em inglês para Estudo das MAVs que
não Sangraram) cujo objetivo é de se tentar estabelecer se vale ou não a
pena se tratar uma MAV que nunca sangrou. Este estudo foi interrompido
em maio deste ano, pois os resultados preliminares mostraram que a taxa
de complicações foi mais alta nos pacientes tratados cirurgicamente ou
com qualquer modalidade de tratamento ou combinação deles, do que nos
pacientes tratados somente clinicamente (tratamento somente dos sintomas
como convulsão ou dor de cabeça). Fica em aberto o comportamento destes
grupos no seguimento a longo termo (10-20 anos), no intuito de se
determinar os riscos de sangramento e sequelas no grupo tratado
cirurgicamente e no grupo apenas com tratamento clínico, de forma que as
conclusões finais ainda não foram divulgadas.
Nossa opinião é de que esta resposta deve ser vista caso a caso, isto
é, a conduta deve ser individualizada. Nenhum paciente é igual ao
outro. A angiografia cerebral ajuda muito a responder a questão se
devemos tratar ou não um paciente que nunca sangrou.
Há casos em que existem algumas anormalidades que sugerem que é
altíssimo o risco de hemorragias (exemplo: fístulas de fluxo sanguíneo
extremamente alto desaguando em uma veia que está entupida
parcialmente). “Nestes casos, é provável que que se indique tratamento.
Agradeço à colaboração do
Dr. Evandro César de Souza –
Neurocirurgião / Radioterapêuta do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, que revisou o texto e propôs
valiosas alterações.
MAV com artéria nutridoras e nido.
PRÉ-EMBOLIZAÇÃO PÓS-EMBOLIZAÇÃO
Dr. Carlos Michel Albuquerque Peres
Local de trabalho: 1. HOSPITAL SANTA JÚLIA – MANAUS 2. CONSULTÓRIO MÉDICO: RUA ACRE, 12 SALA 211 – CEMOM – MANAUS
Contatos telefônicos: 092 3234 1395 e 9435 1009
Email: cmaperes@mac.com
Mini CV: Possui graduação em Medicina pela
Universidade Federal do Amazonas (1992). Residência Médica em
Neurocirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo (1992/1997). Especialização em Neurorradiologia Terapêutica na
Universidade Nancy I, França (2005/2006)
1.
O que é uma malformação arteriovenosa (MAV) ?
Uma das doenças mais difíceis de explicar para o paciente, na minha
experiência de consultório, é a malformação arteriovenosa. Para entender
esta doença, é necessário uma breve explicação básica sobre alguns
termos, sem os quais é impossível o entendimento:
Artéria: vaso sanguíneo que leva sangue
oxigenado do coração para os órgãos (rins, cérebro, fígado, etc.). É um
vaso mais robusto, que tem uma parede muscular que permite que suporte
uma pressão sanguínea maior.
Veia: vaso sanguíneo que leva o sangue
usado (sem oxigênio) de volta para o coração. As veias são mais finas,
não suportam grandes pressões sanguíneas como a pressão arterial.
Capilares: pequenos vasos sanguíneos, que
ficam dentro dos tecidos, comunicando uma artéria com uma veia. Uma das
funções deles é evitar que o sangue arterial (com pressão alta) passe
pra dentro do sangue venoso (pressão bem mais baixa).
Normalmente, a sequencia é artéria se ramificando em pequenas
artérias, depois capilares, em seguida veias pequenas e veia maior.
No caso das malformações arteriovenosas, o que ocorre de anormal é uma
comunicação direta entre uma artéria e uma
veia, sem haver a formação de uma rede de capilares para amortecer.
Desta forma, se esta comunicação anormal ocorrer, a veia vai estourar,
pois não suportará muito tempo receber um sangue arterial, isto é, com
maior pressão, a esta comunicação anormal, damos o nome de “fístula”, e
dentro de uma MAV pode haver uma ou mais fístulas.
2. E por que surgem as malformações arteriovenosas ?
As malformações arteriovenosas ( conhecidas como “MAV”) surgem
provavelmente por um desvio do desenvolvimento normal dos vasos do
sistema nervoso. A partir da sétima semana de vida embrionária, uma
anomalia poderia fazer os pequenos capilares arteriais e venosos se
coalescerem (se juntarem), formando uma comunicação direta entre as
veias e as artérias.
Mesmo na literatura especializada, existem dúvidas sobre as
verdadeiras causas do desvio do desenvolvimento vascular normal do
embrião.
3. Como é uma malformação arteriovenosa?
Uma MAV é composta basicamente de uma porção central (que chamamos de
“nido”), uma ou várias artérias nutridoras e uma ou algumas veias de
drenagem.
O nido é constituído por uma rede de canais vasculares, que não são
totalmente artéria ou veia, sem interposição de capilares. Como não há
capilares, é fácil entender que o nido é o local onde as MAVs se rompem,
visto que o sangue arterial passa diretamente para o lado venoso. O
nido fica, na maioria das vezes, dentro do cérebro, e o tecido cerebral
em volta geralmente é atrofiado e com sinais de hemorragias antigas,
mesmo que o paciente nunca tenha apresentado sinais clínicos de
sangramento.
4. Quais os sintomas de um paciente com malformação arteriovenosa?
As MAVs geralmente são clinicamente silenciosas até o sintoma
inicial, que pode ser hemorragia, crise convulsiva ou déficits
neurológicos.
Clinicamente, podem se manifestar como dores de cabeça (cefaléia),
crises convulsivas (ataques epilépticos) ou perda de força em um dos
lados do corpo. Alguns pacientes podem apresentar sintomas conforme o
local do cérebro onde as MAVs se localizam, como por exemplo, perda de
visão, nas MAVs próximas às áreas da visão , ou déficit motor, nas MAVs
próximas às áreas motoras do cérebro.
5. Como se faz o diagnóstico de uma malformação arteriovenosa?
Inicialmente temos que ter a suspeita clínica de ter ocorrido uma
hemorragia cerebral para, posteriormente, submetermos o paciente a
exames complementares, na seguinte ordem:
-
Tomografia do crânio: pode identificar hemorragia cerebral.
Quando isto ocorre em um paciente jovem, levanta a suspeita de que a
causa da hemorragia poça ser uma MAV.
-
Ressonância do encéfalo: este exame é fundamental para o
estudo e diagnóstico de uma MAV. Mostra não só a lesão, mas pode também
mostrar aneurismas associados, e mesmo sinais de hemorragia recente ou
antiga, que são essenciais na decisão do tratamento.
-
Angiografia cerebral: é o exame mais importante, além de
definir o nido da MAV, vai avaliar a hemodinâmica da malformação, ou
seja, se há sinais de perigo para uma hemorragia, como:
- fístulas arteriovenosas de alto fluxo
- presença de aneurismas arteriais ou venosos
- estreitamentos na drenagem venosa
6. Quais as complicações de uma malformação arteriovenosa?
As artérias da MAV tem uma circulação muito rápida, assim, é comum
que elas seja dilatadas, grossas, podendo levar à hemorragia; e em cerca
de 15% dos casos, podem se formar aneurismas, que também podem sangrar.
As veias de drenagem também sofrem, e podem surgir varizes (dilatações) venosas que podem sangrar.
Um fenômeno interessante é que, como existe uma passagem rápida de
sangue arterial para a veia, o cérebro normal, vizinho à MAV, sofre um
“roubo” de fluxo, podendo sofrer isquemia, o que pode causar déficit ou
crise convulsiva.
7. Como se trata uma malformação arteriovenosa?
Aqui cabe explicar que existem 2 grupos de malformações arteriovenosas:
a) aquelas que sangraram (ou seja, o paciente teve uma hemorragia, ou
AVC hemorrágico devido à ruptura de uma MAV, aneurisma arterial ou
venoso).
b) aquelas que se manifestam somente com sintomas que não
sangramento: crises convulsivas, déficit neurológico ou dor de cabeça,
etc.
Para o primeiro grupo, não há grande discordância entre os
especialista sobre a necessidade de se tratar. E há três métodos de
tratamento que são utilizados, às vezes isoladamente ou combinados entre
si: cirurgia, embolização, ou radiocirurgia (explicaremos melhor
abaixo).
Já para o grupo que não sangrou, não existe uma resposta precisa,
pois nenhum trabalho científico, comparando estes pacientes, foi
concluído. O estudo ARUBA poderá trazer resposta para isto (veja
pergunta abaixo sobre isto).
8. Como é feito o tratamento clínico de uma malformação arteriovenosa?
Não existe um tratamento a base de medicamentos para tratar a
malformação arteriovenosa. O que se trata são os sintomas decorrentes
das MAVs:
Crises convulsivas: são tratadas com medicação anticonvulsivante, as quais vão ser diferentes conforme o tipo de crise.
Dores de cabeça (cefaleia): primeiro é preciso ter certeza de que a
cefaleia não foi causada por uma hemorragia. No caso de ter sido uma dor
sem relação com hemorragia, o tratamento é com analgésicos ou com
medidas clínicas, de acordo com cada paciente. Nos pacientes onde
ocorreu hemorragia, o tratamento deve ser individualizado, indo desde
somente uma observação e repouso, até mesmo uma cirurgia de urgência.
9. Tratamento por embolização, cirurgia ou radiocirurgia: quando está indicado cada um deles ou associação dos mesmos?
As malformações arteriovenosas são avaliadas de forma
multidisciplinar, ou seja, por um grupo de médicos. Assim, neurologista,
neurocirurgião, radioterapêuta e neurorradiologista terapêutico
(intervencionista) avaliam o caso para decidir, junto com o paciente, o
melhor tratamento. Normalmente, usamos uma escala chamada
Spetzler-Martin modificada por Oliveira para nos orientar na decisão.
Esta escala varia de 1 a 5 (do mais simples para o mais complexo). Em
linhas gerais, nos casos das MAV’s que sangraram:
1. MAVs graus 1 e 2 devem ser tratadas
por cirurgia aberta ou por embolização. A opção de radiocirurgia fica
reservada para os pacientes que, após serem devidamente informados dos
riscos, não aceitam os tratamentos citados previamente
2. MAVs grau 3A devem ser geralmente
tratadas com cirurgia, sendo que a embolização é usada, em associação,
para se diminuir o tamanho ou quando houver fatores de angioarquitetura
que a justifique. Nestes casos, também se pode usar, após a embolização,
a radiocirurgia.
3. MAVs grau 3B devem ser geralmente
tratadas com radiocirurgia, sendo que a embolização é usada, em
associação, quando houver fatores de angioarquitetura que a justifique.
4. MAVs grau 4 e 5 geralmente são
tratadas com combinações de embolização e radiocirurgia, e muito
raramente com cirurgia. Em muitos casos, o tratamento não visa à cura,
mas somente ao alívio de fenômeno de “roubo de fluxo”, para controle de
edema (inchaço do cérebro) e redução de fístulas, isto é, para melhora
dos sintomas ou diminuir o risco de hemorragia.
10. Como é feita a embolização?
Tal tratamento deve ser feito somente por especialista em neurorradiologia terapêutica, especialmente treinado para tal.
O procedimento é feito numa sala especial (hemodinâmica) que conta
com aparelhagem sofisticada de raios-X digital. É feito sob anestesia
geral, pois é necessário uma total imobilização da cabeça do paciente.
É realizada uma punção arterial na artéria da virilha (femoral), e um
catéter (pequeno tubo) sobe pela artéria aorta até a base do pescoço.
Através deste cateter, passa outro cateter menor (microcateter). Este
vai navegar pela circulação intracraniana, até fazer um cateterismo
“superseletivo”, ou seja, vai ser posicionado em artérias pequenas,
dentro do nido da MAV.
São feitos vários controles com injeção de contraste, à base de iodo,
dentro do microcateter, e quando o neurorradiologista visibiliza que o
microcateter encontra-se alojado dentro do nido , injeta substâncias
embolizantes (cola ou Onyx), que visam preencher o nido da MAV.
O objetivo principal é reduzir o fluxo de alta pressão das artérias
dentro das veias, conforme explicado acima, podendo vir mesmo a ocluir o
nido, levando, em alguns pacientes, à cura.
11. Quais os cuidados após a embolização?
O paciente geralmente é encaminhado para uma Unidade de Terapia
Intensiva ou de cuidados semi-intensivos pra pernoite. Deve ser mantido
de repouso, e com controle rigoroso da pressão arterial, que deve ser
mantida rigorosamente em níveis um pouco abaixo do normal.
Geralmente é realizada uma tomografia de crânio no dia seguinte, e se
nenhuma hemorragia ou edema for detectado, o paciente recebe alta da
UTI, permanecendo no hospital por mais 1 ou 2 dias, para depois receber
alta hospitalar devendo continuar a tomar todos os medicamentos que já
usava anteriormente (anticonvulsivantes especialmente), assim como ir às
consultas de rotina com seu neurologista de confiança. Consulta com o
neurorradiologista terapêutico, que efetuou a embolização, deve ser
marcada para a semana seguinte à alta hospitalar.
É importante frisar que a rotina acima se refere a pacientes que
estão bem antes da embolização. Há casos que já estão internados há
longo tempo devido a uma extensa hemorragia cerebral. Nestes casos, a
internação pode ser bem mais longa, mesmo após a embolização.
12. Quais as complicações da embolização?
Hemorragia: pode haver obliteração excessiva das veias, ocasionando
sangramento. Nem todas as hemorragias precisam ser tratadas com
cirurgia, somente as de grande volume.
Cefaleia: pode haver piora da dor de cabeça devido a edema (inchaço)
do cérebro sem que tenha ocorrido hemorragia ou cefaleia por hemorragia,
mesmo que pequena, pode ocorrer.
Déficit neurológico, como paralisias, perda visual, perda de fala,
devido a oclusão de pequenas artérias ou pequena hemorragia, podem
ocorrer.
13. Por que podem ser necessárias várias sessões de embolização? Não dá pra resolver de uma vez só?
A grande maioria dos serviços de neurorradiologia no mundo fazem as
embolizações de forma fracionada (divididas em várias sessões), pelo
fato de ocorrer uma menor taxa de complicações. Existem trabalhos que
mostram que, em casos selecionados, é possível se tratar somente com uma
sessão, mas isto é uma exceção.
14. E aqueles pacientes que tem malformação arteriovenosa que nunca apresentaram hemorragia (sangramento), o que deve ser feito?
Há um estudo chamado ARUBA (sigla em inglês para Estudo das MAVs que
não Sangraram) cujo objetivo é de se tentar estabelecer se vale ou não a
pena se tratar uma MAV que nunca sangrou. Este estudo foi interrompido
em maio deste ano, pois os resultados preliminares mostraram que a taxa
de complicações foi mais alta nos pacientes tratados cirurgicamente ou
com qualquer modalidade de tratamento ou combinação deles, do que nos
pacientes tratados somente clinicamente (tratamento somente dos sintomas
como convulsão ou dor de cabeça). Fica em aberto o comportamento destes
grupos no seguimento a longo termo (10-20 anos), no intuito de se
determinar os riscos de sangramento e sequelas no grupo tratado
cirurgicamente e no grupo apenas com tratamento clínico, de forma que as
conclusões finais ainda não foram divulgadas.
Nossa opinião é de que esta resposta deve ser vista caso a caso, isto
é, a conduta deve ser individualizada. Nenhum paciente é igual ao
outro. A angiografia cerebral ajuda muito a responder a questão se
devemos tratar ou não um paciente que nunca sangrou.
Há casos em que existem algumas anormalidades que sugerem que é
altíssimo o risco de hemorragias (exemplo: fístulas de fluxo sanguíneo
extremamente alto desaguando em uma veia que está entupida
parcialmente). “Nestes casos, é provável que que se indique tratamento.
Agradeço à colaboração do
Dr. Evandro César de Souza –
Neurocirurgião / Radioterapêuta do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, que revisou o texto e propôs
valiosas alterações.
MAV com artéria nutridoras e nido.
PRÉ-EMBOLIZAÇÃO PÓS-EMBOLIZAÇÃO
